李宁波 李璐

社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是急诊科、呼吸科常见疾病，其是由致病因素导致的肺组织（肺泡、支气管等）炎症，可出现发热、咳嗽、咳痰等急性感染症状，部分患者因未及时诊治或合并基础疾病导致病情进展为重症社区获得性肺炎（severe community-acquired pneumonia，SCAP），迅速出现肺功能障碍、衰竭、急性呼吸窘迫综合征，感染累及全身后甚至危及生命，导致死亡[1]。研究显示有超过1/5 的CAP 患者需要住院治疗，在住院患者中有超过1/5 的患者需要进入重症监护病房（intensive care unit，ICU）治疗，这部分患者多数为SCAP，SCAP 患者的30 d 死亡率可达到25%～50%[2]。SCAP 的临床症状表现不典型，起病隐匿，病情危重，进展迅速，可导致肺部受损严重，诱发机体炎症因子风暴，引起级联反应，炎症因子攻击其他器官，出现器官功能障碍甚至衰竭，死亡率高，其救治需要联合急诊、重症、呼吸等相关科室力量共同完成。文献[3-4]报道，既往基础疾病、实验室检查指标在早期评估患者预后方面有积极作用，并可据此及时识别高危因素并调整治疗方案改善患者预后，如调整酸碱平衡及电解质紊乱、维持重要脏器血供及代谢等，因此对SCAP 患者预后影响因素的分析就显得极其重要。

血管生成素在人体内的变化水平近年来已成为国内外学者研究各种疾病的热点并受到广泛关注[5-6]。血管生成素是一种分泌型生长因子，在体内主要对血管内皮的稳定性起着重要作用。血管内皮细胞的增殖、凋亡过程均有血管生成素的参与，血管生成素的正常水平可以维持血管良好的通透性[7-8]。目前医学领域对血管生成素的研究以血管生成素-1（Ang-1）、血管生成素-2（Ang-2）居多[9]，但关于Ang-1、Ang-2 能否用来评估SCAP 严重程度及预后尚无研究。本研究回顾性分析由急诊科收入ICU 治疗的老年SCAP 患者的临床资料，探讨其对SCAP患者预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年12 月-2020 年12 月中国人民解放军北部战区总医院收治的155 例诊断为SCAP 且治疗具有完整数据资料的患者。（1）纳入标准：①SCAP 的西医诊断标准参照文献[10]《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》中的相关阐述；②胸部X 线提示两叶及以上肺叶受累；③临床症状较重，可伴有呼吸困难，甚至需机械通气治疗；④年龄＞60 岁。（2）排除标准：①合并肿瘤或血液系统疾病，或正接受免疫抑制剂治疗、化疗；②24 h 内死亡；③严重的呼吸衰竭无法控制；④合并其他部位感染；⑤有肺血栓栓塞症、急性心肌梗死等疾病史；⑥近3 个月内手术史或发生重大创伤。男102 例，女53 例；年龄65～85 岁，以治疗28 d为观察期，根据预后情况将患者分为生存组和死亡组，生存组121 例，死亡组34 例。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 一般资料 收集并记录入组患者一般资料如性别、年龄、疾病史等。

1.2.2 观察指标 检测患者体内白细胞（white blood cell，WBC）计数、C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）、降钙素原（PCT）、Ang-1、Ang-2 等指标水平，并计算Ang-1/Ang-2。均为入院后24 h 内采集静脉血，采血后立即送化验室。其中白细胞计数采用全自动血液分析仪检测，PCT 采用循环增强荧光免疫法进行测定，CRP 采用乳胶增强免疫散射比浊法进行测定，Ang-1、Ang-2 采用酶联免疫吸附法进行测定。对患者入院时进行急性生理与慢性健康评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）评分，APACHEⅡ评分主要由急性生理评分（APS）、年龄评分及慢性健康评分三部分组成，总分为71 分，分数越高患者病情越严重。

1.3 统计学处理 应用SPSS 25.0 软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，如方差齐，两组间比较采用独立样本t检验，如方差不齐，两组间比较采用t'检验；计数资料以率（%）表示，两间比较采用χ2检验；对单因素筛查后的有意义指标行logistic 回归分析影响SCAP 患者预后的危险因素；Ang-1/Ang-2 对SCAP 患者预后的预测价值采用受试者工作特征（ROC）曲线分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料及观察指标情况比较 两组年龄、性别、WBC、CRP、脑梗死病史、糖尿病病史、心力衰竭病史情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。生存组Ang-1/Ang-2 水平高于死亡组，Ang-1、Ang-2、APACHEⅡ评分、PCT 水平均低于死亡组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床资料及观察指标情况比较

2.2 SCAP 患者预后的独立危险因素分析 将上述两组比较差异有统计学意义的Ang-1、Ang-2、Ang-1/Ang-2、PCT、APACHEⅡ评分行logistic 回归分析，应变量以是否死亡为标准，死亡=0，生存=1；自变量均为连续变量不做分类变量处理。结果显示，Ang-1、Ang-1/Ang-2、PCT 是老年SCAP 患者预后的影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 SCAP患者预后影响因素的logistic回归分析

2.3 Ang-1/Ang-2 预测SCAP 患者预后的价值 患者入院24 h 内Ang-1/Ang-2 对SCAP 预后判断价值的ROC 曲线下面积为0.705，Ang-1/Ang-2 最佳界值为1.055，敏感度为50.4%，特异度94.1%，约登指数为0.445，见图1。

图1 Ang-1/Ang-2对SCAP症预后判断价值的ROC曲线

3 讨论

肺炎作为常见的呼吸系统疾病，通常是由于病毒和细菌感染所导致[11]。肺炎临床症状的轻重及预后与个人体质密切相关，由于老年人通常免疫力低下、基础疾病较多，所以感染肺炎之后，有较大的概率转变为SCAP[12]。部分轻型肺炎患者可自愈，而发展为SCAP 必须进行积极地治疗，老年SCAP患者如病情无法得到有效控制，很容易进展为脓毒症[13-14]，甚至危及生命，因此准确且及时判断SCAP 对于肺炎患者的诊治和预后评估尤为重要[15]。

血管生成素是一种分泌型生长因子，在体内主要对血管内皮的稳定性起着重要作用[16]，正常水平的Ang-1 可以维持良好的血管通透性[17]。目前医学领域对血管生成素的研究以Ang-1、Ang-2 居多，体内多种具有分泌作用的细胞均可以分泌Ang-1，其主要作用是维持血管的通透性以保证血管的正常功能[18]。Ang-2 在正常人体内的含量极低，而当机体发生炎症反应时，会使血管周皮细胞生成Ang-2急剧增多[19]，当其与促血管生成素受体结合时，会破坏血管壁的完整性，降低血管稳定功能，从而引起血管渗漏[20-21]。有研究显示，SCAP 患者由于炎症所致的肺内毛细血管损伤，Ang-2 则增加了这种损伤程度[22]。当体内炎症反应较重时，保证血管正常功能的Ang-1 也会反馈性升高，以拮抗Ang-2 的破坏作用[23-24]。有研究显示，Ang-1 和Ang-2 在急性呼吸窘迫综合征和急性肺损伤患者中的表达均有不同程度的升高，推断其与呼吸道炎症反应相关[25]，因此本研究探讨Ang-1/Ang-2 的变化对SCAP 患者死亡的预测价值。目前常用APACHE Ⅱ评分评估SCAP 患者的病情及预后，但其项目多，花费时间长，临床应用繁琐[26]。

研究结果显示，两组年龄、性别、WBC、CRP、脑梗死、糖尿病、心力衰竭病史情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。生存组Ang-1/Ang-2水平高于死亡组，Ang-1、Ang-2、APACHEⅡ评分、PCT 水平均低于死亡组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。正常情况下PCT 由甲状腺C 细胞分泌，在人体内水平较低，当机体受到炎症刺激时，人体内的许多器官均可产生PCT，因而PCT 的水平可以反映患者体内的炎症水平。有研究表明，PCT在SCAP 患者的诊断治疗中有重要的参考价值，可作为主要的预后指标[27]。本研究死亡组PCT 高于生存组，与上述研究结果一致。Ang-1/Ang-2 变化与SCAP 患者病情呈负相关[25]，提示Ang-1/Ang-2与SCAP 患者感染和微循环障碍的严重程度有关，Ang-1/Ang-2 水平越低说明Ang-2 的破坏作用越大，患者病情越严重，病死率越高。

将两组比较差异有统计学意义的Ang-1、Ang-2、Ang-1/Ang-2、PCT、APACHEⅡ评分进行logistic回归分析显示，Ang-1、Ang-1/Ang-2、PCT 是老年SCAP 患者预后的影响因素（P＜0.05）。本研究对Ang-1/Ang-2 水平与SCAP 预后情况行ROC 曲线分析，结果显示Ang-1/Ang-2 预测SCAP 患者死亡的敏感度为50.4%，特异度为94.1%，说明Ang-1/Ang-2 在预测SCAP 患者死亡风险方面敏感性稍低，但具有较好的特异性。

综上所述，对于SCAP 患者，高Ang-1、Ang-2、PCT、APACHEⅡ评分及低Ang-1/Ang-2 水平均可提示SCAP 患者预后不良，对疾病预后有较好的预测价值。Ang-2、Ang-1/Ang-2、PCT 可作为影响患者28 d 预后的独立因素。Ang-1/Ang-2 在预测SCAP 患者死亡风险方面具有较好的特异度。但同时应考虑到本研究是单中心、少样本的初步研究，因此Ang-1/Ang-2 预测SCAP 患者预后的价值有待大样本多中心的研究加以证实，以期日后为SCAP的临床治疗及试验研究提供帮助。