王盛东 李恒元 张秀来

住院医师规范化培训是一名医学员转变为合格临床医生的必经阶段。美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）和美国医学专业委员会（American Board of Medical Specialties，ABMS）开发了六个核心执业医师所需的能力：患者护理和程序技能、医学知识、基于实践的学习和改进、人际沟通技巧、敬业精神、基于系统的实践能力。骨肿瘤科住院医师规范化培训致力于使住院医师能够全面掌握规范的临床操作技术，同时形成精准的骨肿瘤诊疗思维，成为一名掌握基本知识与技巧的骨肿瘤科医师。然而，骨肿瘤疾病具有发病率低、病种多、症状均一性差、治疗手段繁多等特点，并且由于其发病部位复杂多样，教学中对学员解剖学知识、空间想象能力要求较高[1]。传统以授课为导向的教学法（lecture-based learning，LBL）主要通过PPT或教材进行授课，存在内容较笼统、教学模式单一枯燥、培训时间有限、师生互动不足、学员参与性不强等缺点[2]，在一定程度上影响了教学培训质量。3D打印技术基于其能够实现个性化定制的优势，如今在医学界，尤其是骨科学界，受到了越来越多的关注[3-4]。目前，3D打印技术在骨肿瘤临床的应用已经非常广泛，并越来越多地被应用于临床教学[5]。循证医学-案例启发式教学（evidence-based medicine-casebased learning，EBM-CBL），在传统CBL教学方式中纳入了循证医学原则，是近些年来涌现的全新教学模式[6]。该方法在以学员为主体、以教师为主导、以病例为先导、以问题为基础的教学模式基础上，要求学员能在最短时间内找出权威、最新的理论依据，一方面弥补了CBL教学过程中严谨度不够的缺点，同时在寻找理论依据过程中锻炼了学员搜集资料、归纳整理、自我学习的能力[7]。骨肿瘤的教学模式改进目前仍处于摸索阶段。此研究通过与传统的比较，探讨EBM-CBL教学是否能够显著提高骨肿瘤科住院医师规范化培训的教学质量，为开发新型高效的教学模式提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年7—12月在浙江大学医学院附属第二医院骨肿瘤科参加住院医师规范化培训的住院医师60名，随机分为试验组和对照组，每组各30名。对照组男19名，女11名，平均年龄（25.4±2.6）岁,其中本科学历15名、硕士学历10名、博士学历5名；试验组男17名，女13名，平均年龄（25.7±2.2）岁，其中本科学历16名、硕士学历9名、博士学历5名。两组学员年龄、性别和学历构成差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

（1）教师培训：两组均由同一组高年资主治医师进行授课，教学大纲均一致。所有带教教师统一在本院教学处进行集中培训，熟练掌握3D打印技术、EBMCBL操作流程，并对授课教师进行考核。教师互相讨论共同制定教学方案与学员评分标准，确保一致性。

（2）入组和排除标准。入组标准：①培养周期为1～3年的浙江大学医学院附属第二医院住院医师；②出勤率≥90%。排除标准：①各种原因导致缺勤率＞10%；②不愿意参与入组；③中途选择退出。

（3）教学方法：对照组采用传统LBL教学法，按住院医师规范化培训教学大纲要求，采用讲授法对骨肿瘤病史体检特点、诊断及诊断依据、鉴别诊断、治疗方法进行讲解，临床技能操作由带教老师先行讲解示范，后学员自行练习。每周1次，持续半年。

试验组采用3D打印联合EBM-CBL教学法，带教老师在EBM-CBL讨论课程的前一周给出病例，住院医师自主查阅文献资料后，对该病例进行讨论与分析。同时带教教师以CT为基础制备3D打印模型，形象直观地讲述该病例的手术入路、切除范围、无瘤原则和重建方式，最后再提出1～2个与该病例相关的临床或基础研究进展问题，课后让学员继续遵循循证医学原则去查阅文献资料，在下次讨论时行简单回顾和总结。每周1次，持续半年。

1.3 观察指标

对试验组及对照组学员进行测评，测评内容由两部分构成：（1）理论考试：满分100分，参考教学大纲内容；（2）临床技能：满分100分。包括病史采集与归纳、体格检查、辅助检查判读、诊断与鉴别、临床技能操作、人文素养等方面。同时，教学结束后进行匿名问卷调查，住院医师对带教老师及学习效果进行满意度评估，内容包括：激发学习兴趣、提高思维能力、提升实践技能、形成临床思维能力以及对教学的满意度。分值满分5分，其中1分为非常不满意，2分为不满意，3分为尚可，4分为满意，5分为非常满意。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0统计学软件进行统计处理。计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学员考核成绩比较

试验组学员的理论成绩和操作成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组学员考核成绩比较（分，）

表1 两组学员考核成绩比较（分，）

2.2 两组学员的教学调查问卷评分

共发放60份问卷调查，回收60份，分别统计两组学员的问卷调查得分。结果显示，试验组在激发学习兴趣、提高思维能力、提升实践技能、创新能力以及对教学的满意度方面分数均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）,见表2。

表2 两组学员调查教学问卷评分比较（分，）

表2 两组学员调查教学问卷评分比较（分，）

3 讨论

骨肿瘤学是一门复杂的临床学科，其临床表现不一，影像学的表现也多种多样，容易混淆,并且发病部位多变，解剖结构复杂。提升骨肿瘤科住院医师规范化培训的教学质量，培养具备全面临床诊疗思维并熟练掌握临床操作技能的住院医师，一直以来是骨肿瘤学科临床教学的重点和难点[8]。

3D打印技术不仅能够构造出仿真的患者骨肿瘤病变的模型，帮助术者了解复杂的解剖结构，明确病变范围，还能够有效解决临床教学所面临的病变空间立体结构阐述不清、学员影像判读能力不足、临床操作实践机会缺乏等难题[9]。3D打印技术可以与数字化医学影像相结合，通过三维形式呈现难以理解和想象的图像，有效帮助学员掌握骨肿瘤的病变范围和了解解剖结构，显著提升学员的学习积极性和强化临床思维，提高教学质量。目前已经有大量研究论证3D打印技术在包括骨科在内的各科临床教学工作中的作用。杨华清等人[10]研究发现采用3D打印技术应用于矫形骨科教学后，学员的理论课测试成绩和实践课测试成绩均显著提高，并且明显提高了学员的学习兴趣和实际动手能力，极大改善了教学效果。张明等通过应用3D打印个性化颈椎模型在颈椎病临床教学中取得了显著的成效，3D打印个性化模型有效提高了学员对颈椎病病理解剖结构的理解和掌握，并提升了教学满意度[11]。不仅如此，近年来骨肿瘤教学也尝试采用3D打印技术提升教学质量。应用3D打印技术后，学员的知识记忆和空间形态的理解方面取得更好的成绩，并且取得了更好的满意度[12]。而在更为复杂、教学难度更大的骨盆骨肿瘤教学中，运用3D打印技术可以有效提高规培学员对个体化骨盆肿瘤患者病变的认识和理解[13]。由此可见，3D打印技术在骨肿瘤教学中存在很大的应用前景。

EBM-CBL教学方法强调以学员为主体、以教师为主导、以病例为先导、以问题为基础的小组讨论式教学模式基础上，锻炼了学员搜集资料、归纳整理、自我学习的能力。近年来，EBM-CBL联合教学法在医学教学中逐渐开始应用，并且取得了满意的效果。林若萍等人[14]发现在儿科临床教学中采用EBM联合CBL教学模式后，实习生的学习效果改善明显，并且总体满意率显著提升。最近有报道指出，在麻醉科和重症医学科教学中，通过联合运用EBM-CBL教学法的综合教学模式可显著提升教学质量，并有助于提高医学员的学习效果及教学满意度[15-16]。然而，EBM-CBL教学模式在骨肿瘤科甚至骨科教学中的效果，目前罕见任何相关报道。而EBM-CBL联合能否进一步结合3D打印，在临床教学中发挥协同作用，更是有待探索的未知领域。

本研究表明，相比传统LBL教学模式，采用3D打印联合EBM-CBL教学模式能够显著提升骨肿瘤科学员的理论成绩和技能操作成绩，并且有效提高学员的学习兴趣和临床思维，以及改善对教学的满意度。本研究发现EBM-CBL能够全面锻炼学员的自主学习、深入思考、全面分析的能力，而3D打印技术又能极大改善学员对骨肿瘤解剖的认识和掌握，两种方式结合，极大降低了骨肿瘤科临床教学的难度，显著提升了学员对于骨肿瘤的学习热情。本项目首次提出联合EBM-CBL教学方法与3D打印技术应用于临床教学，是在骨肿瘤教学领域的全新探索，具有较高的创新性和较好的临床应用价值。

住院医师规范化培训作为我国医学员毕业后教育的重要组成部分，是培养合格医学人才、提高整体医疗卫生水平、满足人们日益增加的卫生服务需求的重要途径，是一名医学员转变为合格临床医生的必经阶段[17]。在临床带教过程中，带教老师应不断提高教学的效率，应用住院医师更容易接受的方式进行带教，这样不仅可以调动住院医师轮转的积极性，也可以提高住院医师的临床诊疗能力[18]。相较于发达国家，我国的住院医师规范化培训制度起步较晚，目前尚存在一些问题，例如内容较笼统、传统临床教学模式单一枯燥、培训时间有限等，在一定程度上影响了教学培训质量[19-20]。改革开放以来，随着国家对教育教学的重视，一贯式教学、案例教学、教学做一体化和翻转课堂等多样化教学模式不断涌现，对提升我国临床教学产生了积极的作用。尤其是在骨肿瘤科疾病的临床教学中，曾经广泛应用的教学方法，包括PBL教学、CBL教学，取得的教学效果却不尽人意。主要原因是骨肿瘤教学存在解剖结构复杂、教学内容枯燥、实践机会缺乏等实际困难。而传统教学模式难以使受学者在短时间内对相关知识与技能进行深入的学习和掌握。因此，迫切需要探索新型教学模式，提升骨肿瘤科临床教学质量。此研究有机结合3D打印技术和EBMCBL教学法，通过与传统模式相比较，初步实践证实此教学方法具有良好的教学效果，值得在骨科以及其他学科应用。