陈宗梅，石国凤，田维毅，雷 飘，张欢欢，梁远俊，苏姗姗

贵州中医药大学，贵州 550002

我国60岁以上老年人约有2.55亿人，其中独居和空巢老年人约1.18亿人[1]。随着年龄的增长，老年人的生命质量也会逐渐下降，对医疗服务和养老照护的需求逐渐增大[2]，2013年发布的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》[3]提出，推动医养结合发展，探索医疗机构与养老机构合作新模式，发挥医疗机构和养老机构的合作优势，满足老年人医疗需求，提升社会养老质量，成为当前养老服务体系建设和医药卫生体制改革面临的重要议题。2021年5月31日，为了积极应对人口老龄化，中共中央政治局召开会议[4]，强调要加快社区居家机构建设相协调，医、康、养三者相结合的养老服务体系和健康支撑体系。有研究指出，医养结合的新型养老模式是积极应对人口老龄化的重要策略，实际满足老年人养老服务多元需求、提高养老质量的重要途径[5]。在此研究背景下，及时分析老年人医养结合服务需求现状具有一定的研究意义。虽然目前有针对各个地方老年人医养结合服务需求的问卷调查研究[6-8]，但是他们都普遍存在条目内容单薄、涉及领域不够全面、问卷信效度有待进一步验证等问题。本研究在以往研究的基础上，通过文献分析法、头脑风暴法、专家论证法和德尔菲法构建老年人医养结合服务需求调查问卷，为科学评估老年人医养结合服务需求提供参考和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 德尔菲函询专家

德尔菲法成败的关键在于专家的选择，一般选取15～50人为宜[9]。专家纳入标准：①从事老年护理或管理工作10年及以上，具有丰富的专业知识及经验；②中级及以上职称；③学历为本科及以上；④自愿参与本研究并能持续参与直至函询结束。

1.1.2 调查对象

纳入标准：①年龄≥60岁；②行医养结合的养老模式者；③意识清楚、表达清晰；④自愿参与本研究。排除标准：①有精神障碍、认知障碍等；②病情危重。剔除标准：①中途退出者；②问卷填写内容不真实；③问卷内容>2项未填写。共纳入研究对象188人，其中男97人，女91人；年龄60～85(71.25±11.34)岁；文化程度：小学及以下103人，初中55人，高中/技校/中专及以上30人；子女数：无15人，1个132人，≥2个41人；居住情况：独居25人，与子女或配偶居住163人。

1.2 方法

1.2.1 问卷条目池的构建

1.2.1.1 文献分析

问卷条目编制应遵循原则[10]：①每个条目表达1个核心概念和主题；②表达清楚、直接；③使用老年人能够理解的词汇和语言；④条目之间相互独立，以确保没有答案的提示。在参照国内外文献的基础上，遵循系统性、科学性、可操作性等原则，以PubMed、中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库等为主要检索数据库；以“nursing home”“care home”“medical care”“needs”“long-term care”“养老机构”“医养结合”“长期照护”“需求”等为主要检索词进行检索，对老年人医疗服务和养老服务需求的相关文献进行整理及分析，经过研究小组讨论，筛选出老年人医养结合服务需求调查问卷的条目池。

1.2.1.2 头脑风暴

讨论小组由老年护理、护理管理、护理教育的专家及硕士研究生5人组成，讨论和修订各需求条目的构架及具体内容，并给予相应的修改意见，对存在争议或不妥当的条目内容进行适当调整，完善条目内容。

1.2.1.3 专家论证

将以上条目池交给具有高级职称的医养结合管理专家和老年护理专家进行评阅，根据老年人医养结合养老模式发展现况及老年人生理、心理等特征，调整条目内容、语义表述等。删除不恰当的条目，增加必要的条目后形成老年人医养结合服务需求调查问卷初稿。

1.2.2 专家函询

2021年7月—2021年9月对15名专家进行2轮专家函询，第1轮以面对面的方式发放和回收问卷，第2轮以电子邮件的方式发放和回收问卷。问卷正文采用Likert 5级评分法，“非常重要”计5分，“重要”计4分，“一般重要”计3分，“不太重要”计2分，“非常不重要”计1分，并在每个条目下附有修改意见栏，专家可予以删除、补充或提出意见等。量表得分越高，代表老年人医养结合服务需求水平越高。

1.3 质量控制

首先，本研究依据研究目的通过文献分析法、头脑风暴法、专家论证法搜集问卷条目并设计问卷，保证条目的全面性；其次，采用德尔菲专家函询法修订问卷，并严格筛选函询专家，以保证专家的权威性，通过权威系数(Cr)、熟悉程度系数(Cs)以及判断依据系数(Ca)等评价专家的权威程度和积极程度，采用Kendall′s W系数评价专家协调程度；最后双人核对录入数据，保证资料的真实性和完整性。

1.4 统计学方法

采用Excel建立数据库，双人核对录入数据，使用SPSS 26.0软件进行统计分析。定性资料采用例数、百分比(%)表示，项目分析采用临界比值法和相关系数法。内容效度根据专家对问卷的重要性评分，计算问卷水平的内容效度(S-CVI)和条目水平的内容效度(I-CVI)；结构效度采用探索性因子分析。内部一致性采用总问卷及各因子的Cronbach′s α系数、折半信度及重测信度表示。

2 结果

2.1 函询专家基本情况

表1 函询专家基本情况

2.2 专家函询结果

第1轮：课题组成员在专家修改意见的基础上进行客观评价并针对量表部分内容进行了适当调整。首先将一级指标合并为三大类，分别为老年人服务模式需求、服务内容需求和特色服务内容需求；其次，将二级指标按机构养老、居家养老和社区养老划分，分别从生活照料类、精神慰藉类、文化娱乐休闲类、医疗健康类四大类阐述老年人的服务需求；最后一部分内容为特色服务内容，主要包括中医药特色服务类和智慧养老服务类。专家还对部分条目言语表达进行修改，如将条目1修改为“您最理想的养老方式是”，将条目33修改为“您需要提供的中医药特色养生服务有哪些”；新增1个条目“您愿意每个月为智慧养老服务支付多少费用。第2轮：函询专家对量表条目池基本满意，无增加、删减或合并。最终形成45个条目的老年人医养结合服务需求量表。

2.3 专家积极性

本研究共进行了2轮函询，采用问卷回收率和给出意见的专家占比率反映专家的积极性。2轮函询共发放问卷15份，有效回收问卷15份，有效回收率为100.00%，其中第1轮有13位专家(86.67%)提出了修改意见；第2轮有3位专家(20.00%)提出部分语言需要再润色。最终2轮函询结果显示，各位专家对研究问题的积极性较高。

2.4 专家权威程度

专家的权威程度一般由2个因素决定，即专家对方案作出判断的依据和专家对问题的熟悉程度[11]。专家的权威程度以自我评价为主。有研究指出，当Cr≥0.70时，表明专家的权威程度很高[12]。当Ca=1.0时，判断依据对专家的影响程度很大；当Ca=0.8时，对专家判断的影响程度中等；当Ca=0.6时，影响程度较小。两轮函询Ca分别为0.892,0.901;2轮Cs分别为0.780,0.885。用Cr表示专家的权威程度，其为判断依据系数与熟悉程度系数的平均值，即Cr=(Ca+Cs)/2[11]。2轮函询Cr分别为0.836,0.893。研究结果表明，本研究的函询专家均具有较好的权威性。

2.5 专家意见的协调程度

第1轮函询结果的专家意见协调系数较小，仅为0.20，反映专家对评价指标的重要性认识存在分歧，意见协调程度较低。第2轮咨询的协调系数为0.50，和第1轮相比有较大提高，经检验，P<0.05，表明在95%的置信区间下，专家评估意见协调性好，结果可取。

2.6 量表效度检验结果

2.6.1 结构效度

结构效度是指测量结果体现出来的某种结构与测量值之间的对应程度，其分析所采用的主要方法是探索性因子分析。探索性因子分析主要是为找出影响观测变量的因子个数以及各个因子和各个观测变量之间的相关程度，试图揭示一套相对比较大的变量的内在结构[13]。有研究指出，条目因子负荷在0.3以上才可接受[14]。首先在进行因子分析前对样本进行KMO及Bartlett球形检验，KMO值为0.823，Bartlett球形检验达到显著水平(χ2=3 523.123，P<0.01)，此结果说明相关矩阵有共同因素存在，适宜进行因子分析。经过2轮因子分析后最终提炼出3个公因子，分别为服务模式需求、服务内容需求、特色服务需求。各因子所含条目及载荷值见表2。

表2 探索性因子分析结果

(续表)

2.6.2 内容效度

内容效度是指一个量表实际测到的内容与所要测量的内容之间的吻合程度。内容效度指数分为I-CVI和S-CVI两类[15]。I-CVI：在内容效度评价的专家咨询问卷中要求专家就每个条目与相应内容维度的关联性或代表性作出选择。采用4级评分：不相关计1分，弱相关计2分，较强相关计3分，非常相关计4分。每个条目给出3或4分的专家人数除以参评的专家总数即为相应的I-CVI。依据Lynn[16]给出的I-CVI判断标准，当专家人数≤5人时，I-CVI应为1.00，即全部专家均认为该条目与所要测量的概念内容有较好的关联，提示本条目有较好的内容效度；当专家人数为≥6人时，要求I-CVI不低于0.78。S-CVI：①全体一致S-CVI(S-CVI/UA,universal agreement)，即被所有专家均评3分或4分的条目数占全部条目的百分比，反映的是全体专家一致认为相关的情况。Davis[17]认为S-CVI/UA≥0.8说明内容效度较好；②平均S-CVI(S-CVI/Ave)为量表所有条目I-CVI的均数。S-CVI/Ave应达到0.90[18]。第2轮专家咨询问卷的内容效度I-CVI为0.879～0.991；S-CVI/Ave为0.954，S-CVI/UA为0.878，问卷内容效度较好。

2.7 量表信度检验结果

信度检验是指对问卷测量结果准确性的分析，即对问卷在多次重复使用下得到的数据结果的可靠性检验。一般来说信度系数越高，则结果的可靠性越强。常用的信度检验方法包括Cronbach′s α系数、重测信度(test-retest reliability)、折半信度(split-half reliability)[19]。量表总体及各维度信度系数，见表3。

表3 问卷总体及各维度信度系数

3 讨论

3.1 构建老年人医养结合服务需求调查问卷的意义

随着我国老年人口不断增加和经济社会持续健康发展，老年人的需求更加多元化，不仅需要生活照料、长期护理、医疗卫生服务，更需要健康管理、疾病预防、慢性病管理等高质量服务[20]。长期以来我国医疗和养老两大体系独立运行,“医”“养”分离现象严重，使老年人难以获得足够的医疗保健和生活照护，构建“医养结合”的养老模式以满足老年人医疗养老一体化的服务需求有很大必要性[21]。然而目前大多数针对医养结合服务需求的研究多采用研究者自设问卷，其信效度有待进一步验证，且涉及内容不够全面，调查结果不够客观精准，亟待一份科学、有效、全面的调查问卷，为准确评估老年人的医养结合服务需求提供参考。

3.2 专家咨询结果的可靠性

本研究纳入的专家在老年护理、护理管理等相关领域工作多年，具有丰富的理论知识和临床经验，且均具有本科及以上学历、中级及以上职称，说明选取的专家具有良好的代表性。2轮函询结束后，专家积极程度为100%；专家的权威系数均>0.7，说明本研究专家的权威程度较高；专家的协调系数为0.5(P<0.05)，说明在一定程度上，专家的协调程度较好，研究结果可靠。

3.3 构建的老年人医养结合服务需求调查问卷具有科学性

本研究通过德尔菲专家函询法确立的老年人医养结合服务需求问卷条目池具有科学性和可靠性。德尔菲法在医学的应用最早于护理领域[22-23]，本研究在参考国内外研究的基础上，以国家政策为指引[24]，以马斯洛需要层次论和奥马哈问题分类系统作为理论框架，结合老年人的特征，经过课题组成员讨论和专家论证后形成内容较为全面、本土化的问卷初稿。编制问卷的科学性受到问卷条目的修订、筛选与函询专家的选择等多方面的影响[25]。通过2轮专家函询，辨证看待15名专家所提意见及建议，客观理性修订问卷初稿，专家对条目意见的协调程度达到较高水平，使得本研究构建的老年人医养结合服务需求的调查问卷有较高的科学性和权威性。

4 小结

本研究通过文献分析、头脑风暴、专家论证等方法，初步构建老年人医养结合服务需求问卷，同时结合德尔菲专家函询法征求专家意见，最后形成共包含45个条目的问卷。问卷构建科学合理，能为老年人医养结合服务需求提供合适的评估工具。但本研究由于研究技术水平有限，文献检索可能有所疏漏，同时，由于人力、物力等条件限制，其调查对象的样本量存在一定局限性，有待进一步进行大样本的研究。