金正才

吉林大学第二医院民康医院（吉林长春 130000）

胫骨中下段骨折是一种常见的骨折，在长骨骨折中占比约为10%[1]。胫骨中下段因软组织较少，骨骼血运较差，骨折发生后易造成皮肤坏死、骨髓炎、不愈合等情况，增加了治疗难度。目前，胫骨中下段骨折治疗以内固定术为主，传统钢板内固定术的操作简单，能获得良好的复位效果，但手术创伤大，影响术后恢复。相关研究[2-3]证实，髓内钉联合空心螺钉固定术的作用强度高，可提高骨折断端的稳定性，而且手术操作创伤小，有利于骨折愈合。鉴于此，本研究选取我院收治的74 例胫骨中下段骨折患者为研究对象，对比了这两种手术方案的效果，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月至2022 年6 月我院收治的74 例胫骨中下段骨折患者，随机分为对照组与试验组，各37 例。其中，对照组男21 例，女16 例；年龄19～67 岁，平均（38.70±7.42）岁；骨折AO分型，A 型11 例，B 型13 例，C 型13 例。试验组男20 例，女17 例，年龄20～68 岁，平均（39.15±7.73）岁；骨折AO 分型，A 型12 例，B 型15 例，C 型10 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＆gt;0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

纳入标准：符合《外科学》[4]中相关诊断标准；经X 线或CT 等检查确诊；年龄18～70 岁；符合手术指征；病历资料真实、完整。排除标准：心、肝、肾器质性病变；凝血功能异常；精神疾病或无法正常沟通；近期有手术史等。

1.2 方法

对照组行传统钢板内固定术：常规消毒、铺巾，麻醉后在胫骨前内侧入路，从踝关节尖部下方2 cm处，向胫骨前峭方向切开，逐层打开皮肤与皮下组织，充分暴露骨折断端；先对骨折部位解剖复位，使用克氏针临时固定，再选择合适的钢板，将其置于骨折断端内侧，最后钻孔并拧紧螺钉，检查固定满意后常规缝合伤口。

试验组行髓内钉联合空心螺钉固定术：常规消毒、铺巾，麻醉后在髌骨下方正中处切口，长度控制在5 cm 左右，逐层打开皮肤与皮下组织，充分暴露胫骨结节以上区域；先在胫骨平台下方、结节上方的骨面打入导针，钻开髓腔进行复位，再沿着导针的方向进行扩髓，要求超过髓内钉直径1～1.5 mm，最后在瞄准器的指引下，使用空心螺钉先后对远端、近端进行锁定，检查固定满意后常规缝合伤口。

两组术后均预防性使用抗生素1～3 d，适时开展功能训练。

1.3 观察指标

（1）手术恢复指标：比较手术恢复指标，包括手术用时、术中失血量、骨折愈合时间。（2）踝关节活动度：分别于术后1 个月、3 个月，复查患者的踝关节活动度，记录关节背伸、跖屈程度，使用卷尺测量肿胀度[5]。（3）膝关节功能评分：分别于术前、术后1 个月、术后3 个月，采用美国特种外科医院膝关节评定量表（hospital for special surgery，HSS）评估膝关节功能，包括疼痛、功能等6 个维度，分值0～100 分，正向评定[6]。（4）并发症情况：统计术后并发症情况，包括感染、内固定松动、延迟愈合等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验，P＆lt;0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术恢复指标比较

试验组手术用时长于对照组，差异有统计学意义（P＆lt;0.05）；两组术中失血量、骨折愈合时间相近（P＆gt;0.05），见表1。

表1 两组手术恢复指标比较（±s）

表1 两组手术恢复指标比较（±s）

骨折愈合时间（周）试验组 37 122.40±17.46 117.35±13.48 13.76±2.79对照组 37 105.37±15.33 120.40±13.26 14.15±3.13t4.458 0.981 0.565P0.001 0.329 0.573组别 例数 手术用时（min）术中失血量（ml）

2.2 两组踝关节活动度比较

术后1 个月和3 个月，试验组踝关节背伸、跖屈活动度均大于对照组，差异有统计学意义（P＆lt;0.05），见表2。

表2 患者治疗后的踝关节活动度比较（±s）

表2 患者治疗后的踝关节活动度比较（±s）

组别 例数 术后1 个月背伸（°）跖屈（°）肿胀（cm）试验组 37 15.40±1.79 31.56±3.42 1.23±0.27对照组 37 12.63±1.65 27.83±3.10 1.20±0.23t6.921 4.915 0.514P＆lt;0.01 ＆lt;0.01 0.608组别 例数 术后3 个月背伸（°）跖屈（°）肿胀（cm）试验组 37 17.54±1.84 36.78±4.15 0.85±0.17对照组 37 14.16±1.72 33.42±3.83 0.92±0.20t8.162 3.619 1.622P＆lt;0.01 ＆lt;0.01 0.109

2.3 两组膝关节功能评分比较

术后1 个月和3 个月，两者HSS 评分均高于术前，其中试验组的评分更高，差异有统计学意义（P＆lt;0.05），见表3。

表3 两组膝关节功能评分比较（分，±s）

表3 两组膝关节功能评分比较（分，±s）

注：与同组术前比较，aP＆lt;0.05

组别 例数 术前 术后1 个月 术后3 个月试验组 37 43.76±5.20 66.53±6.82a78.56±7.30a对照组 37 45.82±5.47 62.18±6.55a74.39±7.16at1.660 2.798 2.480P0.101 0.006 0.015

2.4 两组术后并发症情况比较

试验组并发症率低于对照组，差异无统计学意义（P＆gt;0.05），见表4。

表4 两组术后并发症情况比较[例（%）]

3 讨论

胫骨骨折是临床常见的下肢创伤之一，多为直接或间接暴力因素所致。流行病学显示，胫骨骨折占全身骨折的13.7%，男性明显多于女性，且近年来发生率持续增高[7]。临床治疗时，胫骨中下段骨折的治疗关键是恢复胫骨的稳定性，避免出现旋转、短缩、畸形等情况，最大限度恢复骨与关节的活动功能。目前来看，保守治疗的效果不佳，主张进行内固定术治疗。其中，钢板内固定术是传统术式，优点是对骨折断端的固定牢靠，一期愈合较好，有助于患者尽早开展功能训练，改善下肢活动功能和生命质量。但是，该术式需对软组织进行大面积分离，造成的创伤和疼痛较重，且部分患者反映恢复期有明显的不适感，远期疗效不理想[8]。

髓内钉联合空心螺钉固定术是一种新型手术方案，与钢板内固定的承重结构不同，它具有负载平衡的作用，有助于患者尽早活动，进行大幅度功能训练。张鑫等[9]的研究对比了闭合复位交锁髓内钉与微创经皮钢板内固定的治疗效果，结果发现，前者有助于保护骨折断端的骨膜和血供，而且整个固定体系的力学稳定性更高。李登军等[10]对80 例患者进行研究，证实髌上入路髓内钉治疗相较髌下入路具有优势，一方面能降低患者术后髌前疼痛的发生率，另一方面有助于膝关节功能恢复。本研究结果显示，试验组手术用时明显长于对照组（P＆lt;0.05），这是因为试验组手术切口小，术中操作要避免对周围组织造成损伤，不仅对主刀医师提出了更高要求，而且各项操作更为谨慎，因此整个手术用时更长；在踝关节活动度方面，试验组术后1 个月和3 个月关节背伸、跖屈活动度均大于对照组（P＆lt;0.05），这与相关研究[11]结果相似，这是因为，髓内钉符合胫骨的生物学特点，固定骨折断端时对局部血供影响小，骨折愈合后不再参与其中，因此患者踝关节的活动度更好；在膝关节功能方面，术后1 个月和3 个月，试验组的HSS 评分更高（P＆lt;0.05），这是因为髓内钉、空心螺钉的重量较钢板轻，不仅固定牢靠，还能获得良好的复位效果，保证骨结构的完整性，利于患者术后尽早开展功能训练；在术后并发症方面，两组的发生率相近（P＆gt;0.05），表明这两种术式的安全性均较高。

手术过程中的经验总结如下：（1）若骨折下段的髓腔宽度较大，使用髓内针挤压后无法获得复位与固定效果，可在骨折远端插入固定，锁钉前确保骨折复位；（2）扩髓操作时，应使用直径最大的髓内钉，既能提高骨骼结构的稳定性，还能防止发生断钉；（3）为防止畸形愈合，髓内钉在插入、固定时，均要保持骨折部位良好复位，尽可能提高每处骨折复位的质量[12]。

综上所述，针对胫骨中下段骨折患者，髓内钉联合空心螺钉固定术的疗效优于传统钢板内固定术，有助于改善关节活动度及功能。