文_尤方明

这是一场涉及超万亿资金的改革，关乎3.54亿职工医保参保人的切身利益。改革源于2021年4月国务院办公厅发布的《建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（下称《门诊共济意见》）。

我国职工医保制度采取统账结合模式，即统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。个人账户自建制以来有力推动了“全民医保”制度体系发展，但随着社会经济发展与居民疾病谱的改变，个人账户的弊端随之凸显，主要体现在“有病的不够用，没病的不能用”。在门诊统筹呼声日益高涨的形势下，《门诊共济意见》以权益置换的理念，降低个人账户的划拨比例，换取门诊待遇的提升。

但随着31省份相继公布实施细则，推动改革措施落地，争议渐起。不少群众尤其是退休人员发现划入个人账户的资金变少了。

回应社会关切，近期多地医保部门发文释疑。如云南省医保局称，职工医保个人账户是自我保障，不能发挥社会保险互助共济的作用，全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，体现了社会保障的再分配功能，保障更有支撑。

“建立普通门诊统筹，是通过基金内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，实现门诊保障水平的提高。普通门诊统筹是一项新的保障机制，带来了保障的增量，涉及的资金来源，既有个人账户计入调整的调剂资金，也有统筹基金内部的挖潜，充分体现了社会保险的人人参与、人人享有。”中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜说。

改革存量

1998年职工医保制度建立之初，为激发个人的参保缴费意愿，确定了社会统筹与个人账户相结合的保障模式。按照彼时规定，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，其中不仅个人缴费全部计入个人账户，用人单位缴纳的费用也有约30%划入个人账户。参保退休人员不缴纳保费，其个人账户资金由统筹基金按比例划拨。由此形成“统筹基金管大病，个人账户管小病”的保障格局。

历经20余年进程，个人账户结存基金已达相当规模。根据国家医保局发布的《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》，截至2021年，个人账户累计结存11753.98亿元，约占总结存基金的39.85%。

在改革启动前，除北京等极个别地区允许取现个人账户中的资金外，绝大多数统筹区的个账基金“趴在账上”。如云南省医保局表示，该省有80%以上的个人账户资金沉淀在健康状况较好的年轻人和健康群众的账户中，有的年轻人个人账户沉淀达数万元；而退休人员和患病群众存在结存少不够用、门诊个人自费负担重的现象。

廖藏宜分析称，医疗保险不同于养老保险，解决的是参保人的即期医疗风险问题，不具备远期储蓄功能，个人账户累积过多会削弱医保基金即期的互济能力。从个人账户的实际使用情况来看，年轻人用得少、积累多，但老年人用得多、还不够，从个账基金使用的内部配置来看是不合理的。

庞大的个账基金沉淀继而引发基金监管难题。在“用不完”的那头，存在通过虚刷、空刷、套刷医保卡等行为获益的现象；而在“不够用”的这头，群众为寻求更高的报销额度，只能选择住院。在疫情前的2019年，职工医保参保人住院率达到18.7%，其中退休人员住院率为42.5%。国家医保局原副局长陈金甫分析称，这一制度设计在住院方面带有逆向调节的作用，小病大养、挂床住院等现象一方面增加了基金支出，一方面增加了高端资源的浪费。

另一方面，随着人口老龄化进程加速，慢性病已成为我国居民的主要死亡原因和疾病负担。由于慢性病多在门诊进行治疗，单纯依靠个人账户支付不足以应对群众就医需求的变化，将普通门诊费用纳入统筹基金支付范围的呼声日渐高涨。

2022年，全国基本医疗保险基金（含生育保险）收入超3.06万亿元，支出2.44万亿元，当期结余0.63万亿元；其中职工医保基金收入2.06万亿元，支出1.51万亿元，当期结余0.55万亿元。短期来看，职工医保基金运行无虞，但站在长期维度，若要加强参保人门诊保障，存在较大的支出压力。

在此形势下，谋求增量与盘活存量是可选的两条路径。但在诸多学者看来，职工医保进一步“开源”的可能性甚微。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，近年来我国基本医保参保率稳定在95%以上，除灵活就业人员等特殊群体外，职工医保扩大参保面已无太多空间。

最终，存量改革的思路见诸《门诊共济意见》。

向基层与退休人员倾斜

《门诊共济意见》发布近两年来，31省份相继公布了实施细则。梳理发现，各地虽在个账计入办法、门诊支付标准、病种保障等方面存在差异，但均对基层医疗机构以及退休人员予以了一定倾斜。

在个账计入办法方面，《门诊共济意见》要求在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。

针对个账计入办法，多数省份在改革启动当年起直接对标《门诊共济意见》要求。部分省份则采取渐进式改革策略。

调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。《门诊共济意见》要求门诊统筹支付比例从50%起步，但对于起付线、最高支付限额等并未作出规定。

在支付标准方面，总体体现向基层医疗机构和退休人员倾斜的思路。如湖南规定，参保人在一级及以下定点医疗机构就诊的，门诊医疗费用不设起付线，支付比例为70%；二级及三级医疗机构起付线分别为200元与300元，支付比例均为60%。在职职工的最高支付限额为1500元，退休人员则为2000元。部分省份将起付线与最高支付限额同上年度在岗职工年平均工资挂钩。

在病种保障方面，《门诊共济意见》要求，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢特病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

大多数省份先将门诊慢特病纳入保障范畴，云南等省份则将普通门诊、慢性病与特殊病的起付标准、最高支付限额以及支付比例分开计算，而上海已实行不分病种的费用保障。

廖藏宜分析指出，慢特病的发病率与临床路径相对清晰，费用基本固定，按病种区分相对容易测算出合理的门诊待遇水平；而普通门诊多涉及头疼脑热等疾病，发病较为随机，费用也具有较大的不确定性，以群众实际的医疗支出实行费用保障更加合理。从未来的趋势而言，应当逐步由病种保障向费用保障过渡。

门诊待遇提升

随着各地改革方案落地，近期各地反映“改革后的待遇水平下降了”的意见较多。

个人账户划拨金额减少，民众吃亏了吗？廖藏宜表示，实际上，这是一个保险经济学的概念。在社会医疗保险的大框架下，个人账户的资金是“看病钱”，不是工资收入，也不是福利。“我们既要算眼前账，也要算长远账”，改革实施后，表面上看归个人支配的资金减少了，但是夯实了统筹基金，普通门诊医疗费用可以直接报销，从长远来看又会给参保人省钱。年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，需要有坚实可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险。

湖南省医保局测算得出，2021年全省年人均个人账户基金收入1727元/人，个人账户基金支出1438元/人。全省一级、二级、三级医疗机构门诊次均诊疗费用分别约为217元、269元、404元。目前普通门诊统筹政策确定的支付限额（在职1500元/年，退休2000元/年），再加上个人账户划入的金额（退休900元/年），总体上来说，可以基本满足参保人员的门诊医疗需求。

除却社会大共济，家庭小共济亦是参保人能够享受的改革红利。据《门诊共济意见》，个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

“从权益保障来看，个人账户的权益没有被侵蚀，前期个人账户积累的基金仍然属个人权益，可以用于支付个人医疗费用，同时扩大到家庭成员之间的共济使用。普遍个人账户的新计入会减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。”湖南省医保局称。

针对群众在定点零售药店的购药习惯，《门诊共济意见》明确，在个人账户继续可以用于药店购药之外，还将符合条件的零售药店纳入统筹基金的结算范围。参保人在定点医疗机构门诊就诊后可以凭医疗机构开具的外配处方到药店购药，所发生的符合规定的费用与医疗机构享受同等的报销待遇。

尽管门诊共济保障机制通过基金内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下提高了门诊保障水平，但由于个账改革涉及到职工医保参保人的切身利益，相关配套措施亟待进一步完善。廖藏宜就此提出三点建议：

一是各统筹区前期要做好充分调研、政策宣传和舆论引导，将改革的负面影响降低到最小。

二是在改进个人账户制度和完善门诊保障机制同步推进、逐步转换过程中，要解决好职工参保人的待遇衔接问题，保障改革前后参保人合理的个账使用范围、正常的购药需求和待遇享受水平不降低，实现制度改革的平稳过渡。

具体而言，门诊报销的起付线、报销比例需要各地医保部门通过精算予以动态调节；门诊共济的保障范围应该提高，从现有的两病、肾透析、门诊放化疗等逐步拓宽至大部分病种均可以享受报销待遇；可以参考住院待遇的保障政策，如果参保人年度门诊费用个人支出超过一定比例，可以归为大额医疗费用支出，应该予以二次保障或者配套相应的兜底机制；医保信息系统要跟得上，且打通统筹区内所有的定点药店，确保患者可以享受实时结算，不用再走手工报销；门诊保障待遇提升也对医保的精细化管理和智能监控提出了更高要求。

三是以缓和式、渐进式策略做好改革工作，进行普通门诊、门诊慢病特病、门诊大病、家庭共济、商业医疗险、长期护理保险等使用范围的制度创新探索，从而有效实现职工医保个人账户的权益置换。