段荣 赵晨 唐飞飞

(兰州大学第一医院急诊科，甘肃 兰州 730000)

急性重型胰腺炎(SAP)是胰腺分泌的胰酶自身消化诱发的全身炎症反应综合征，具有发病急骤、病情凶险和预后差等特点。研究〔1〕表明，合并多器官脏器功能不全或衰竭的SAP死亡率可高达30%。故而，早期评估SAP的严重程度及预后具有重要的临床意义。目前临床上常用的SAP评估系统包括急性生理学和慢性健康评价(APACHE)Ⅱ、Ranson评分系统、改良Marshall评分及CT评分系统〔2〕。但这些评分系统较为繁琐，且观察时间较久，无法对患者进行早期、快速评估。快速序贯器官衰竭评分(qSOFA)相较于其他评分系统条目少，有助于对SAP患者进行快速评估，床旁方便易行〔3〕。血小板平均体积(MPV)是血小板活化和功能的指标，亦能够反映机体的炎症反应状态〔4〕。目前有关qSOFA和MPV对SAP预后价值尚未见报道。本研究旨在探讨qSOFA联合MPV在SAP中预后意义。

1 对象与方法

1.1研究对象 收集2019年1月至2022年1月兰州大学第一医院诊治的303例老年SAP患者，包括男183例，女120例，年龄60～82岁，平均70岁，其中胆源性胰腺炎211例，酒精性胰腺炎32例，高脂血症性胰腺炎37例，不明原因23例。纳入标准：(1)SAP诊断明确，满足《中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》〔5〕中有关SAP的标准，即符合急性胰腺炎的临床表现和生化特征，出现其他脏器功能障碍超过48 h；(2)从发病至入院时间不超过72 h。排除标准：(1)住院时间<24 h；(2)患者既往合并恶性肿瘤、终末期肾病及严重的肝功能不全等；(3)服用阿司匹林等抗血小板药物；(4)有胰腺癌或者胰腺手术病史。

1.2研究方法 患者入院后即抽血行血常规、肝肾功能等检测，MPV即从血常规结果获得。qSOFA评分亦在入院24 h内完成。qSOFA评分共包括3项内容，每项计1分：收缩压≤100 mmHg；呼吸频率≥22次/min；Glasgow评分<13分〔6〕。qSOFA评分范围0～3分，得分越高，病情越危重。

通过电子病历系统收集患者的临床资料和实验室检查数据，包括年龄、性别、是否合并高血压及糖尿病、白细胞计数、血小板计数、总胆红素、血肌酐、血清淀粉酶和脂肪酶、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、氧合指数、血乳酸、血总钙、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)及是否使用机械通气和血管活性药物。根据患者发病28 d时的预后状态分为存活组和死亡组。所有发病28 d内死亡或自动出院的患者均归为死亡组。

1.3统计学分析 使用SPSS21.0软件进行t检验、非参数Mann WhitneyU检验、χ2检验、Pearson相关分析及Logistic回归分析。通过受试者工作特征(ROC)曲线明确单个指标或联合指标预测患者发病28 d预后曲线下面积(AUC)、敏感性和特性。

2 结 果

2.1死亡组与存活组临床及实验室检查结果比较 303例老年SAP患者发病28 d内共计57例(18.81%)死亡。同存活组相比，死亡组年龄更大，白细胞更低，总胆红素、血肌酐、CRP及MPV更高，使用血管活性药物比例更高，且qSOFA评分2～3分比例更高(P<0.05，P<0.001)。见表1。

表1 急性重症胰腺炎患者发病28 d死亡组和存活组临床及实验室检查结果比较〔M(P25，P75)〕

2.2影响患者28 d生存状态的因素 以患者发病28 d的生存状态为因变量，单因素分析中有统计学意义的变量为自变量进行多因素二元Logistic回归。结果表明，患者总胆红素、CRP、MPV和qSOFA是老年SAP患者发病28 d内死亡的独立危险因素(P<0.05，P<0.001)，见表2。据此构建回归方程为：F=-11.58+1.77×总胆红素(mg/dl)+ 0.007×CRP(mg/L)+0.68×MPV(fl)+1.81×qSOFA(分)。据此得出老年SAP患者28 d内死亡的预测模型：Y=ExP(F)/〔1+ExP(F)〕，其中Y为老年SAP患者发病28 d内死亡的概率。

2.3ROC曲线分析 MPV、qSOFA及预测模型对老年SAP患者发病28 d内死亡的评估价值ROC曲线分析显示，曲线下面积分别为0.80、0.85和0.93。qSOFA的敏感性最高，而预测模型的特异性最高。见表3、图1。

表2 影响老年急性重型胰腺炎患者发病 28 d生存状态的多因素二元Logistic回归结果

2.4MPV与炎性指标的相关性 MPV与白细胞计数、CRP及PCT均显著正相关(r=0.27、0.54、0.43，P<0.05、P<0.001、P<0.01)。

表3 MPV、qSOFA和预测模型对老年急性重症胰腺炎发病28 d内死亡预测的ROC曲线结果

图1 MPV、qSOFA和预测模型对老年急性重症胰腺炎 发病28 d内死亡预测的ROC曲线

3 讨 论

SOFA和APACHE Ⅱ类似，均是评估重症患者病情严重性及预后情况的常用工具。目前已有研究〔7〕证实，SOFA本身及其动态变化对急性胰腺炎患者死亡率具有一定的预测价值。但SOFA包含项目众多，临床使用较为繁琐。相比之下，qSOFA仅涉及呼吸、血压及意识3项指标，能够方便医护人员床旁对胰腺炎患者进行快速病情评估。本研究结果提示，发病28 d死亡的老年SAP患者其qSOFA更高，且ROC曲线结果提示该指标具有较高的预测效能。李想等〔8〕研究认为，轻度、中重度和重度胰腺炎患者的qSOFA评分逐步升高，与本研究结果相一致。Rasch等〔9〕研究发现，qSOFA预测急性胰腺炎患者ICU住院和器官衰竭的AUC分别为0.73和0.80，与本研究结果类似。究其原因，可能与qSOFA所涉及的呼吸、血压及意识均是SAP的敏感性指标。ROC曲线结果表明，当qSOFA>1分(即qSOFA=2分或3分)时，预测的敏感性和特异性均尚可。Jiang等〔10〕研究表明，qSOFA≥2分的SAP患者死亡风险是qSOFA<2分的4.55倍。

MPV是反映血小板大小的参数。在急性胰腺炎，尤其是SAP中，体内炎症通路广泛激活，形成炎症风暴及微循环障碍所致血小板破坏等均刺激骨髓巨核细胞增殖、分化〔11〕。但既往研究〔12〕发现，急性胰腺炎患者MPV较健康人群显著减小，且与病情的严重程度呈一定相关性。研究〔13〕表明，在胰腺炎早期MPV降低，但随着病情的进展及加重，MPV又显著升高。郑丹等〔14〕证实，SAP死亡组MPV显著高于存活组，与本研究结果相一致。相关性分析发现，MPV与炎症指标显著正相关，因此推测炎症越严重的SAP患者其MPV越大，死亡风险越高。研究〔15〕发现，MPV可以作为机体疾病状态下炎症反应程度的敏感指标。

本研究证实，qSOFA、MPV有助于评估老年SAP短期预后，但其联合总胆红素、CRP后预测效能提升。胆红素水平显著升高常提示肝功能不全，是SOFA及APACHE Ⅱ等评分系统的一项指标，已被证实能够显著增加SAP死亡的风险〔16〕。CRP是反映机体炎症程度的敏感参数，有学者〔17〕发现联合CRP、MPV及纤维蛋白原能够对急性胰腺炎患者病情严重程度和预后转归具有一定预判作用。

本研究存在如下不足：首先，纳入指标仅为入院时参数，未对这些参数动态变化特征加以分析；其次，研究设计为单中心、回顾性和观察性研究，结果和结论易受混杂因素影响，无法控制潜在偏倚，所得结论的外推性亦无法明确；最后，本研究人群为老年患者，qSOFA和MPV对青年SAP的短期预后是否具有预测价值仍需进一步探讨。

综上，qSOFA和MPV升高是老年SAP患者发病28 d预后不良的独立危险因素。联合总胆红素、CRP、MPV和qSOFA的模型具有较高的预测效能。