卢轩禹 卢云

“因势利导”是指顺应事物发展的自然趋势，向有利的方向引导。因势利导最早见于《史记·孙子吴起列传》之“善战者，因其势而利导之”，讨论兵家的“道、天、地、将、法”。《黄帝内经》最早将因势利导思想作为治疗原则引入医学，《灵枢·师传》言“未有逆而能治之也，夫惟顺而已矣”，指出治病应根据疾病之势，基于正邪交争的发展趋势，用巧法以最大程度、最有利地扶正祛邪，达到疾病痊愈的目的[1]。

《素问·六元正纪大论篇》最早载“厉大至，民善暴死”；张仲景经历“建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”后著书《伤寒杂病论》；吴又可亲历崇祯辛巳大疫后撰书《瘟疫论》。有文献记载从公元前770年至公元1911年间，中国平均四年就有一年发生过疫灾，可以毫不夸张地说，疫病推动着中医学的发展，中医发展史是一部疫病斗争史[2]。而“因势利导”思想一直贯穿在中医防治疫病的过程中，对于疫病来势凶猛、传变迅速、病机复杂的特点，根据邪气之势，结合机体的正邪传变趋势、因势利导、扶正祛邪，往往能事半功倍。

1 因病邪性质、位置之势而利导，巧逐疫邪

《素问·五常政大论篇》王冰注：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”清代何秀山亦云：“疫必有毒。”[3]毒乃邪气蕴积不散而成，由于疫病邪毒亢盛，较于其他疾病，其病势更凶猛，侵犯部位更广泛。故疫病治疗应以祛邪为要，以尽早、彻底为度。如吴又可在《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》言：“大凡客邪贵乎早治，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。”《医宗金鉴·卷二十八》言：“急逐之法，非汗即下，是为病寻出路也。”但因势利导、驱逐疫邪之法不仅有汗、下，更在“透”与“通”，重在给邪以出路。如中医名家蒲辅周先生认为：“温病最怕表气郁闭，热不得越；更怕里气郁结，秽浊阻塞；犹怕热闭小肠，水道不通，热遏胸中，大气不行，以致升降不灵，诸窍闭滞。”熟悉病邪性质，辨清病邪表里上下之势，顺势“通”“透”，能更快更彻底地逐邪外出。

1.1 透邪外达，上以祛邪

“透”指透散，引邪外出之意，遵循《素问·阴阳应象大论篇》“其高者，因而越之”“其在皮者，汗而发之”的因势利导治则。对于在表、在上之邪，“透”法能快速彻底地引邪上出。疫病初期，病邪在表，理当透邪出表。治疗上依据疫邪寒热之性，选择辛温发散或辛凉清解之法务求迅速透尽疫邪。如《伤寒论》针对寒疫袭表，用麻黄、桂枝、葛根等药，辛温开通玄府、透散寒邪。温病学派用银翘散、桑菊饮等轻以去实，透邪出表。现代临床研究表明银翘散合麻杏石甘汤能降低病毒的载量，明显缩短H1N1流感病毒感染患者的发热时间[4]。

同时在疾病过程中，病邪有外散之性，亦应顺势“透”邪外出，不似针对疫邪袭表，重在透邪，而是在清热、凉血、温阳等正治之法上稍加辛透之药，宣开达表之路，由里向外，层层透散，防止闭门留邪。如《伤寒论》301条言“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”，寒毒疫邪直入少阴，尚属表邪，仍有外散之意，但少阴羸弱，不能鼓邪外出，寒主收引，表窍、经脉闭塞，故用附子、细辛温阳救逆、鼓动阴中之阳，温通经脉，配伍麻黄辛温发散，透邪达表而解以防寒疫毒邪继续伤阳。而热性疫邪，本有向上之势，全程都可应用“透”法，祛邪外出，如《素问·六元正纪大论篇》言“火郁发之”，叶天士亦云“战汗透邪”“入营尤可透热转气”“急急透斑为要”，即言热入营血都可配合“透”以解邪。张景岳《类经》言：“凡火所居，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因势而解之，散之，升之，扬之。”《温病条辨》中清营汤以银花、连翘透邪出营分，以微汗为度；青蒿鳖甲汤中青蒿引血分郁热外出。所以，宣透之法可顺势给疫邪开通达表之路，防止邪郁伤正。对于寒疫可配伍麻黄、桂枝、荆芥等辛温透散之药，对于热疫可配伍薄荷、银花、升麻等辛凉清解之药。

1.2 通至邪出，下以逐邪

“通”指通畅，有下导邪滞之意，遵循《素问·阴阳应象大论篇》“其下者，引而竭之”“中满者，泻之于内”的因势利导治则。《素问·灵兰秘典论篇》载“主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤”，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云“五脏元真通畅，人即安和”，所以五脏六腑都以道路及气机通畅、相互协调为要，若闭塞不畅则功能失用，百病生成。北齐医家徐之才首发“通可去滞”之言，张子和阐述为“所谓通剂者，流通之谓也。前后不得溲便，宜木通、海金沙、大黄、琥珀、八正散之属。里急后重，数至圊而不便，宜通因通用”，所以通法中主要以下、利二法导邪下出。现代病理学研究表明传染病病原体侵入人体后，会激发人体的急性炎症反应，即以渗出、组织变性、脓性分泌物积聚为主要表现的机体保护措施[5-6]。如果在一定时间内无法抑制病情，渗出或组织被破坏所释放的细胞因子会介导大量免疫细胞向患侧聚集浸润，并激活细胞内信号转导途径，再次激活大量细胞因子与炎性细胞聚集，构成恶性循环，最终形成细胞因子风暴，导致机体严重损伤。根据中医取象比类的思维方式，西理中用，结合局部水肿、瘀血、出血等表现，细胞因子风暴的核心病机是疫病邪毒聚集于内，阻滞气血，产生湿浊、气滞、瘀血、痰饮等病理产物，使邪无外出之路，不通而病。故对于疫邪入里，应重视通畅人体气血运行，用行气、活血、化痰、消瘀、通络等法疏通邪滞，再配合下、利等法顺势导下以祛邪。

通至邪出，其一是疏通气机，防止疫邪聚集，用升降散、三仁汤、小柴胡汤等方疏通气机，分散疫邪。如叶天士言“通阳不在温，而在利小便”，利小便并非仅用淡渗利水之药，而当以温胆汤或杏、朴、苓等药，以宣畅三焦气机为主，使湿与热之邪分消走散。气机通畅则津血运行，痰浊、瘀血之邪无以生成。现代药理研究表明升降散可以抑制细胞间黏附分子-1、核因子-κB p65的过度表达，抑制致炎因子白介素-1等，防止疫邪凝聚，再配伍大黄顺势祛邪下泻，从而显著降低流感病毒小鼠肺部炎症范围[7]。《宋会要辑稿·恤灾》记载临安疫，“初伏，差医官给散夏药。上宣谕曰：‘比闻民间春夏中多是热疾，如服热药及消风散之类，往往害人，唯小柴胡汤为宜。’令医官揭榜通衢，令人预知。颇闻服此得效，所活者甚众”[8]。此即疏通人体气机，以使疫邪有出路，若仅用逐邪之法，往往使邪气内窜，导致内陷、走黄等。

其二是消除邪结，使邪气有外散之势。《瘟疫论》言疫邪侵犯膜原，即是戾气郁滞三焦。邪气痼结而无活动之势，且邪结三焦，故汗、下之法无以祛邪，待疫邪聚集到一定程度便会出现坏证、逆证。故用槟榔、草果、知母等以消除邪结，使疫邪有外散之势。《神农本草经》载槟榔、草果、知母等药有“除邪气”或“主结滞”的功效。现代临床实践发现瘀血、痰浊也为邪聚之病理产物，如在新型冠状病毒肺炎(以下简称“新冠肺炎”)疾病过程中，急性炎症期会有渗出液阻塞于小气道中，黏稠难以咯出，形成痰结；在细胞因子风暴发生时，会出现弥散性血管内凝血，从而出现瘀血。所以，疫病治疗中应辩证论治配伍化痰、消瘀、散结之法，使疫邪松动，可以外散[9]。

其三是利尿通便，顺势祛邪。在疏通气机，邪结松动有外散之势后，当顺病邪在里之势，用大黄、芒硝等通腑泻浊，或以木通、茯苓、泽泻等利水渗湿，达到快速祛邪下泻的目的。现代临床研究表明下法可以让部分细菌与有害物质大量排出，从而改善肠道菌群，恢复肠黏膜屏障[10]。临床实践亦证明“下”“利”之法能提高患者的肠功能，有效改善重症肺炎的通气效率，并降低抗生素、激素等药物的副作用[11-12]。国医大师陈绍宏教授治疗急性细菌性痢疾(疫毒痢)急性期时，用清瘟败毒饮加大黄以疏通清解、泻火解毒排邪，其中重用生石膏至180 g，取其辛消邪结，清十二经热毒以梳理气机之用，再配合大黄排除疫毒(内毒素和病原体)，通至邪出，取得良好疗效[13]。

2 因传变之势而利导，安正祛邪

疫病起病急骤，传变迅速，叶天士言“热病传变最速”，《瘟疫论》载疫有九传，所以疫病的辨证论治不仅在见症辨证、有是证用是药，还应根据疫病病邪的性质、规律与患者禀赋等多方面因素推测疾病的进展趋势，用动态、辩证的思维顺势而治，基于疫病的整体趋势，先安未受邪之地，此即《黄帝内经》“病必传行”和“治于传”的动态思想[14]。在疫病的临床诊治中，因戾气凶猛、邪气暴盛，大多未虑正气的虚损，以祛邪为主，先证而治，防止病邪传入未受邪之地，此即“截断”之法。如沪上名医姜春华提出在治疗急性传染病时，早用清气、通腑、凉血之法，先证而治[15]；叶天士言“若平素心虚有痰，外热一闭，里络就陷”，用郁金、丹参、菖蒲等药化瘀消痰以防逆传心包；国医大师朱良春教授提出“通下岂止夺实，更重在存阴保津，既能泄无形之邪热，又能除有形之秽滞，一举数得，诚治本之道也”，在包括传染病的急性热病初期即用表里双解法，破除温病三禁，先发制病，发于机先[16]。而《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》中言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，先安未受邪之地，即指补充可能被传变区域的正气。若正气充足，则病邪无法侵犯或损伤较小。《瘟疫论·传变不常》强调“一隅之亏，邪乘宿昔所损而传”，所以，及时顺应人体之势补充疫邪将传变之地的虚损正气，或峻补正气，或补泻兼施，有预见性地制约疫病，也可有效地截断疫病的传变，顿挫病邪，使之更易外出。

其一，激正固卫，防邪于外。疫病预防阶段，疫病病邪从外侵表，可固护激发卫气，用藿香、佩兰、艾叶等芳香辟秽之药以香囊、熏蒸之法防邪侵入。徐灵胎[17]言“香者气之正，正气盛则除邪辟秽”，现代药理研究表明芳香药物的挥发油进入人体循环，可以激发人体的免疫防御功能(卫气)，如刺激鼻黏膜产生分泌型免疫球蛋白A，从而御邪于外[18]。

其二，补气安肺，降低邪损。疫病初期，中期，疫邪从口鼻而入，首先犯肺，可先安肺之宗气，用人参、黄芪等药补气以益肺。刘良教授团队在对新冠病毒肺炎死亡患者的解剖中发现新冠肺炎从损伤大气管开始到引起深部气道和肺泡损伤为主，且渗出非常明显[19]。依据中医肺主气、气可摄津的理论，宗气不足则摄津无力，津液外流而渗出明显。而且，病邪入肺到深入小支气管和肺泡尚有一定时间，在祛邪为主的同时配伍人参、黄芪等药补益肺之宗气，气行则血动不留瘀，气行则津运不成痰，摄津抗邪可以有效地缓解疾病的损害和进展。

其三，健脾补肾，防邪深入。疫病危重症多为老年或有基础疾病的患者，此类病人或多或少都有脾肾亏虚之象，而疫病中后期多顺传脾胃，直入下焦肝肾，因此可以先健脾为防，若邪盛致脾胃阴津大耗，则应急补肾精以滋阴。如李东垣在《内外伤辨惑论·脾胃胜衰论》中言“脾气一虚，肺气先绝”，故元气虚损之人，感疫后之热象非邪盛之症，乃“至虚有盛候”，用补中益气汤以补中焦脾胃，培土生金。叶天士对于温病疫邪在中焦，但斑出不解者，虑其胃津耗损，主以甘寒；若肾水素亏，则加入咸寒之药兼补肾阴以防热邪乘虚下入，劫烁真阴。临床研究表明健脾之法可以调节细胞免疫功能，减轻应激状态，祛除炎症风暴的病理产物，促进炎症的消散和吸收[20]。所以在体虚或疫病中后期患者中及时应用健脾补肾之法，能有效地防止疫气深入。

《孙子兵法·势》曰：“故善战者，其势险，其节短。势如彍弩，节如发机。故善战者，求之于势，不责于人，故能择人而任势。”在疫病的诊治中，当“谨守病机，各司所属”，以动态的辨证论治思维处理疾病，因病位表里上下及病性寒热虚实之势，以“通”“透”之法尽逐疫邪，同时注重顺人体之势扶正以先安未受邪之地，防邪深入，审机度势，以祛邪为要，注重顺势安正，实现“邪去则正安”“正安则邪退”。

3 典型病例

患者，男，96岁，新冠肺炎确诊病例。2020年3月4日自觉发热，伴乏力气短，就诊查体温38℃，白细胞：6.14×109/L，中性粒细胞：83.2%，C-反应蛋白：100 mg/L。胸CT提示左下肺磨玻璃影，查新冠核酸(+)，遂转入专科医院。入院生命体征：体温38.2℃，心率90次/分钟，呼吸21次/分钟，血压120/84 mmHg，静息未吸氧状态血氧饱和度91%，诊断：新型冠状病毒肺炎(重型)。

卢云教授3月24日一诊：患者发热，体温最高达38.5℃，经常规治疗20天后乏力明显，气短难续，头晕，神疲，倦卧不语，胸闷，咳嗽、咯少量白色黏痰，不欲饮食、食入则吐，便溏、一天2～3行。形体消瘦，面色萎黄，舌淡苔少，脉弱稍沉。中医诊断：肺疫，气虚发热证，治以升阳举陷，健脾益气兼以透邪，方予补中益气汤：生黄芪60 g、炙黄芪40 g、红参60 g、炒白术30 g、陈皮15 g、升麻6 g、柴胡6 g、当归15 g、炙甘草6 g。2剂，水煎服，一日一剂，分3次服，每次150 mL左右。

3月26日二诊：患者热退，体温正常，食欲好转，可以起身坐位吃饭、说话，头晕、气短症状好转，大便成形，仍觉乏力，咳嗽、咯少量白色黏痰，舌淡苔薄，脉弱。治从上法，从宣肺化痰透邪出入，予上方加杏仁15 g、紫苏叶10 g。3月31日患者病情稳定，咳嗽、乏力等改善明显，转为普通型。

按 新冠肺炎是由感染新型冠状病毒所致的呼吸道传染病，患者多出现发热、咳嗽、乏力等临床症状，病情严重者可出现呼吸窘迫乃至多器官功能衰竭，属中医“疫病”范畴。本案患者高龄，形体消瘦，面色萎黄，素体脾胃虚弱，《灵枢·论痛》载“其瘦而薄胃者，皆不胜毒也”，当先安未受邪之地即补益脾胃。然患者感受疫毒20天，正邪交争，肺气大损，毒渐传中焦。肺气不足则神疲乏力，倦怠懒言；脾胃受损，运化失常，则不欲饮食、便溏；脾气不足，清阳不升则头晕；中气不足，阴火与邪气内郁化火，火性炎上，则发热。结合舌淡苔少，脉弱稍沉，辨为气虚发热证。患者正虚邪不盛，当顺脾胃之势以补益为主。《素问·藏气法时论篇》言“脾欲缓，甘补之”，《素问·至真要大论篇》言“劳者温之”。《神农本草经》载“黄芪，甘，微温，主大风癞疾、补虚”“人参主补五脏，除邪气”，故重用炙黄芪、人参益气以除邪。同时，重用生黄芪配伍升麻、柴胡以取托里透毒之效，使不盛之邪从渐入脾胃透转至肌表以排除。《脾胃论·调中益气汤》言“从下上者，引而去之；上气不足，推而扬之”，脾胃主升清降浊，且阴火内郁，欲从下向上，故用小量升麻、柴胡因势利导生发脾胃之清气，除阴火之内郁，并配合陈皮梳理气机。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃损则气血不足，故稍加当归以补血。诸药合用，顺脾胃之性，升清气，降浊阴，散阴火；顺邪气之势，透邪外出。脾气一生则肺气生化有源，故患者服药两剂后，发热除，诸症改善。二诊针对咳嗽，咯少量白粘痰，稍加杏仁以顺肺金肃降之气，配合紫苏叶共奏宣肺化痰之效，消散邪结，令余邪顺势透散。