徐玉泉 邓玉

颈动脉狭窄是引起缺血性脑血管病的常见因素之一，可对患者的生命安全造成严重威胁。据相关研究表明，每年超过30%颈动脉狭窄患者可能出现缺血性脑血管病[1]。由此可见，对颈动脉狭窄早诊断、早治疗是降低缺血性脑血管病发病率和致残率的重要基础。数字减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）是目前临床诊断颈动脉狭窄的“金标准”，但作为一种有创操作，可能会造成神经系统损害，风险较高[2-3]。CT血管成像（CT angiography,CTA）则为非创伤性造影技术，其解剖覆盖范围广泛，时间、空间分辨率高，可通过重建靶血管三维图像，准确诊断病变部位，定量分析病变血管狭窄程度及斑块性质，有助于指导颈动脉病变的早期诊治[4-5]。但目前临床上关于CTA检查颈动脉狭窄是否可达到与DSA检查相同的诊断价值尚存在争论。鉴于此，本研究选取120例疑似颈动脉狭窄患者为研究对象，旨在对比分析CTA与DSA检查对颈动脉狭窄的诊断价值，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年1月至2021年12月杭州医学院附属临安人民医院收治的疑似颈动脉狭窄患者120例（240条颈动脉），男 68例，女 52例，年龄 36～71（50.23±6.40）岁；合并高血压31例，糖尿病20例，冠心病24例。纳入标准：（1）均伴有头晕、头痛、视物模糊、耳鸣等颈动脉狭窄表现；（2）均行CTA、DSA检查；（3）意识清晰、治疗依从性良好；（4）患者均知情，并自愿参与本研究。排除标准：（1）临床资料不完整；（2）合并恶性肿瘤或免疫系统疾病者；（3）对比剂过敏者；（4）合并精神疾病或认知功能障碍者。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 CTA检查 采用美国GE公司生产的Optima CT660型螺旋CT机，参数选择管电压120～135 kV，电流200 mA，距阵512×512，螺距1.2，层间距0.45 mm，扫描视野22 mm。检查时患者保持平卧位，充分暴露颈部皮肤，扫描范围自主动脉弓至颅顶，常规平扫结束后，经右侧肘正中静脉以5 ml/s流速团注碘海醇注射液（通用电气药业有限公司，国药准字：H20000591），剂量为 1.0～3.0 ml/kg，监测感兴趣区密度，达到阈值（110 Hu）后正式扫描，将原始数据上传至AW4.4工作站，利用多平面重建（multiple plane reconstruction,MPR）、容积重现（volume representation,VR）、最大密度投影（maximum intensity projection,MIP）等技术重建颈动脉血管。观察颈动脉狭窄程度、斑块性质等情况。

1.2.2 DSA检查 采用德国SIEMENS公司生产的Axiom Artis FA X线血管机。患者取平卧位，暴露双侧腹股沟区，常规备皮和消毒铺巾，使用2%利多卡因5 ml于腹股沟中点下方2～3 cm处股动脉搏动点行局部麻醉，以Seldinger术穿刺股动脉，放置5F导管鞘，之后在导丝引导下送入5F导管，进行颈动脉、颅内动脉造影，成像后传输至工作站，取出造影导管，穿刺点压迫止血处理。

1.3 图像分析 CTA和DSA检查图像均由影像科2位副主任医师采用双盲法共同阅片，若意见不一致时，讨论决定最终结果。（1）颈动脉狭窄程度：参照《颈动脉狭窄诊治指南》[6]标准进行评价，狭窄率（%）=100-（a/b×100），其中a为狭窄管腔直径，b为正常颈内动脉管腔直径。根据血管造影颈动脉内径缩小程度将颈动脉狭窄程度分为4级：①轻度狭窄：＜30%；②中度狭窄：30%～69%；③重度狭窄：70%～99%；④完全闭塞：＞99%。若CTA、DSA检查提示颈动脉狭窄则定义为阳性，无狭窄则为阴性。（2）动脉斑块性质：在轴位图像上检测斑块CT值，其中CT值＞130 Hu为钙化斑块，CT值60～130 Hu为混合斑块，CT值＜60 Hu为软斑块。

1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0统计软件。计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验；CTA检查诊断颈动脉狭窄的准确度=（真阳性例数+真阴性例数）/总例数，灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数），特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CTA诊断颈动脉狭窄情况 以DSA检查结果为金标准，CTA诊断颈动脉狭窄的准确度为0.958（115/120），灵敏度为0.970（96/99），特异度为0.905（19/21），见表1。

表1 CTA诊断颈动脉狭窄情况（例）

2.2 CTA诊断颈动脉狭窄程度情况 120例患者双侧颈动脉（240条颈动脉）经DSA检查提示，99例患者（158条颈动脉）发生不同程度的狭窄，占65.83%（158/240）；以DSA检查结果为诊断金标准，CTA对颈动脉狭窄程度的诊断准确率为95.00%（228/240），其中颈动脉无狭窄的诊断准确率为93.90%（77/82），轻度狭窄诊断准确率为90.91%（50/55），中度狭窄诊断准确率为91.94%（57/62），重度狭窄、闭塞的诊断准确率均为100.00%；CTA检查对颈动脉狭窄的诊断准确率与DSA检查比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 CTA诊断颈动脉狭窄程度（条）

2.3 CTA诊断颈动脉粥样硬化斑块情况 CTA检查提示158条狭窄颈动脉，排除闭塞动脉，共检出148个颈动脉粥样硬化斑块，其中钙化斑块73个，平均CT值为（186.25±40.10）Hu；混合斑块48个，密度高于周围肌肉组织，低于钙化斑块，平均CT值为（88.40±15.33）Hu；软斑块27个，密度低于周围肌肉组织，内部含脂质成分，平均CT值为（25.38±6.52）Hu。

3 讨论

临床研究表明，颈动脉狭窄程度、斑块性质与缺血性脑血管病的发生密切相关[7]。近年来，随着我国人口老龄化的加剧，缺血性脑血管疾病的发生率呈明显上升趋势，对患者的生活质量造成严重影响，同时也加重了社会的医疗负担。因此，早期明确颈动脉狭窄程度及斑块性质，对有效预防缺血性脑血管病的发生具有积极意义。DSA是目前评估颈动脉狭窄的首选检查方法，可有效反映颈动脉形态及血流动力学指标变化，但为有创性，操作技术难度高，且存在血管痉挛、血栓等并发症发生风险，具有一定局限性[8-9]。

CTA检查作为一种新兴微成像技术，在多种脑血管疾病的临床诊断发挥着重要作用。与DSA检查相比，CTA检查受血管条件限制较小，可在颈动脉增强扫描的基础上，利用增强的血流及对比剂浓度的差异，多角度显示病变血管的形态结构、走行特点，以减少血管重叠干扰，尤其对颅颈部大血管三维解剖空间位置关系及血管腔内钙化斑块均能清晰显示，从而获取精确的诊断信息。另外，CTA检查可避免选择插管，故相对DSA检查安全性更高[10-12]。相关研究表明，在诊断颈动脉狭窄方面，以DSA检查结果为金标准，CTA检查的诊断准确率高达95.00%以上[13]。严德星等[14]研究也显示，CTA检查对颈动脉重度狭窄及闭塞的诊断准确率可达到100.00%。本研究结果显示，CTA检查诊断颈动脉狭窄的准确度、灵敏度、特异度分别为0.958、0.967和0.905，且CTA检查评估颈动脉狭窄程度分级方面与DSA检查一致性较高，其中对颈动脉重度狭窄及闭塞的诊断准确率均为100.00%，与上述研究结果相符，提示CTA检查可作为临床诊断颈动脉狭窄的可靠方法。有研究指出，CTA检查存在一定的放射性，且钙化较大时诊断易扩大颈动脉狭窄程度[15]。本研究中有3例患者经DSA检查诊断正常，而CTA诊断为轻度颈动脉狭窄，分析主要原因可能与CTA检查图像扫描延时晚，导致颈内静脉回流对比剂浓度增加，从而引起颈内动脉边缘发生锯齿状伪影而形成假象有关。

临床普遍认为，颈动脉易损斑块脱落或血栓形成是引起缺血性脑血管病的关键因素。CTA检查不仅能清晰显示血管腔内钙化斑块及附壁血栓，还可通过CT值鉴别斑块性质，测定其厚度及范围，对斑块形态的预测价值较高。朱丽萍等[16]研究表明，CTA检查三维重建图像能立体、直观呈现整个颈动脉及分支血管病变情况，而颈部血管彩超（carotid color doppler ultrasonography,CDUS）较难探查颈内动脉海绵窦部，故CTA对颈内动脉斑块检出数量明显高于CDUS检查。冀笑笑等[17]也在研究中表明，颈动脉狭窄、斑块分布于缺血性脑血管病存在相关性，应用CTA检查可清晰显示管腔内血栓形成、斑块破裂及钙化情况，为早期预测缺血性脑血管疾病（ischemic cerebrovascular disease,ICVD）提供可靠信息。另外，也有研究表明，CTA在显示无症状颈动脉粥样硬化患者血管狭窄程度较有症状组更严重[（76.15±7.57）%比（63.75±7.63）%）]，且表现出与血管内光学相干断层成像相同的趋势，可为神经介入治疗提供更多依据[18]。本研究结果显示，CTA检查共检出148个颈动脉粥样硬化斑块，其中钙化斑块、混合斑块、软斑块分别占比49.33%、32.43%和18.24%，与姜微等[19]研究结果基本一致，提示CTA检查同时能明确颈动脉斑块性质，对临床选择最佳治疗方式具有指导意义，例如钙化斑块相对稳定，应选择血管内支架置入术或内膜剥脱术治疗；软性斑块主要成分为脂质、细胞碎片等，更易脱落形成栓塞，故需尽快药物溶栓治疗或行内膜切除术。除此之外，在CTA检查过程中，在确保成像质量的基础上，应选择低浓度对比剂扫描，以减轻对比剂黏滞度和渗透压导致的肾脏、心脑血管等毒副反应的发生风险，提高扫描安全性[20]。

综上所述，CTA检查为无创、安全、有效的检查手段，能清晰显示颈动脉狭窄的部位及程度，同时能明确斑块性质，对颈动脉狭窄的早期诊断、指导治疗及评估预后具有重要指导价值。