倪祝美 蒋琳 阮婕 刘克勤 斯晓莉 李凌菲 夏文卿 卢山 殷聪国

脑卒中分为出血性脑卒中与缺血性脑卒中，作为我国致死率及致残率最高的疾病，给家庭及社会带来巨大负担[1]。急性大动脉闭塞性脑梗死是常见的缺血性脑卒中。血管内治疗是目前治疗急性大动脉闭塞性脑梗死尤其是前循环大动脉闭塞性脑梗死的有效方法[2-4]，且可通过缩短发病至穿刺时间使患者获得更好预后[3]。然而，血管内治疗往往只能在具备相应条件的高级卒中中心进行[5-6]，一些患者常因二次转运时间长而使发病至穿刺时间延长，导致预后不良。因此寻找一种适合初级卒中中心早期快速识别大动脉闭塞性脑梗死患者的评估方法，实现快速转运迫在眉睫。既往提出许多评分量表协助院前急救人员快速、准确识别卒中患者及大动脉闭塞性脑梗死患者，其中Hastrup等[7]提出的仅包含意识水平提问、凝视麻痹及上肢运动3项评分的简易量表——院前急性卒中严重程度量表（prehospital acute stroke severity，PASS），对急性大动脉闭塞性脑梗死的预测AUC为0.76，此量表虽便捷但准确度欠佳。本研究探究改良院前急性卒中严重程度量表（modified prehospital acute stroke severity，mPASS）对急性前循环大动脉闭塞性脑梗死的预测价值，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016年1月至2018年1月在浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院急诊的临床可疑前循环急性缺血性脑卒中患者419例，男258例，女161例，年龄27～93（70.61±11.35）岁。根据影像学诊断将患者分为急性大动脉闭塞性脑梗死组198例，急性非大动脉闭塞性脑梗死组221例。急性大动脉闭塞性脑梗死组患者除去3例大脑前动脉闭塞性脑梗死患者，再分为颈内动脉闭塞性脑梗死亚组94例和大脑中动脉闭塞性脑梗死亚组101例。纳入标准：年龄≥18周岁；入急诊时发病24 h之内；临床症状疑似前循环缺血性脑卒中；急诊期间已完善多模式影像评估，包括头颈部CT血管造影（CT angiography，CTA）、CT灌注成像（CT perfusion，CTP）；急诊期间完善数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查；发病1周内完善头颅MRI检查；急诊完成美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of health stroke scale，NIHSS）评分并已详细记录各项内容分值。排除标准：因确诊前出院或死亡导致的最终诊断不明确；最终诊断为非前循环脑梗死：如后循环缺血、癫痫持续状态、代谢紊乱等；一般资料数据缺失。本研究经浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院医学伦理委员会批准[（2018）科研医伦审第（106）号-01]，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 收集两组及颈内动脉闭塞性脑梗死亚组和大脑中动脉闭塞性脑梗死亚组患者性别、年龄、从症状出现到评估时间、入院时NIHSS评分、入院时CTA或DSA影像资料。

1.2.2 PASS评分方法 由2位神经内科医师根据患者入院时的NIHSS评分内容及体格检查描述进行回顾性PASS评分。PASS评分包含3项评分内容，意识水平提问（1分）、凝视麻痹（1分）、上肢运动（1分）。若评分不一致则通过讨论达成一致。

1.2.3 mPASS评分方法 由2位神经内科医师根据患者入院时的NIHSS评分内容及体格检查描述进行回顾性mPASS评分。mPASS评分是本团队基于PASS评分增加意识水平及凝视权重，并将失语症和构音障碍均纳入语言评价指标形成的量表（表1）。若评分不一致则通过讨论达成一致。

表1 mPASS评分表评分细则

1.2.4 急性大动脉闭塞性脑梗死的诊断 采用上海联影医疗科技有限公司uCT 530 40排螺旋CT进行CTA检查，采用改良Seldinger法进行股动脉穿刺，置入6F股动脉鞘，使用造影导管对责任血管进行造影评估。由2位神经内科介入医师依据获得的头颈部CTA血管影像或脑血管造影判定存在血管闭塞与否，并记录闭塞部位。在评估时采用盲法，若评定结果不一致则通过讨论达成一致。

1.2.5 比较3种评估量表的预测价值 以CTA或DSA结果为参照，分别评估mPASS、PASS、NIHSS评分对急性前循环大动脉闭塞性脑梗死、颈内动脉闭塞性脑梗死、大脑中动脉闭塞性脑梗死的预测价值。

1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布计量资料以M（P25、P75）表示，组间比较采用非参数检验。采用MedCalc软件绘制ROC曲线。根据ROC曲线导出的最大约登指数确定最佳截断值，计算mPASS评分、PASS评分及NIHSS评分对急性前循环大动脉闭塞性脑梗死、颈内动脉闭塞性脑梗死及大脑中动脉闭塞性脑梗死的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同组别患者一般资料比较 急性大动脉闭塞性脑梗死组从症状出现到评估时间、入院时NIHSS评分均高于急性非大动脉闭塞性脑梗死组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者性别及年龄比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。颈内动脉闭塞性脑梗死亚组与大脑中动脉闭塞性脑梗死亚组患者性别、年龄、从症状出现到评估时间、入院时NIHSS评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表2 急性大动脉闭塞性脑梗死组与急性非大动脉闭塞性脑梗死组患者一般资料比较

表3 颈内动脉闭塞性脑梗死亚组与大脑中动脉闭塞性脑梗死亚组患者一般资料比较

2.2 3种评估量表对急性前循环大动脉闭塞性脑梗死的预测价值分析 3种评估量表预测急性前循环大动脉闭塞性脑梗死均较好。mPASS评分的AUC显著高于PASS评分，低于NIHSS评分。mPASS评分在最佳截断值时的灵敏度和特异度均高于PASS评分。见图1及表4。

表4 3种评估量表对急性前循环大动脉闭塞性脑梗死的预测价值分析

图1 3种评估量表预测急性前循环大动脉闭塞性脑梗死的ROC曲线

2.3 3种评估量表对颈内动脉闭塞性脑梗死的预测价值分析 3种评估量表预测颈内动脉闭塞性脑梗死均较好。mPASS评分的AUC显著高于PASS评分，低于NIHSS评分。mPASS评分在最佳截断值时的灵敏度和特异度均高于PASS评分。见图2及表5。

表5 3种评估量表对颈内动脉闭塞性脑梗死的预测价值分析

图2 3种评估量表预测颈内动脉闭塞性脑梗死的ROC曲线

2.4 3种评估量表对大脑中动脉闭塞性脑梗死的预测价值分析 3种评估量表预测大脑中动脉闭塞性脑梗死均较好。mPASS评分的AUC显著高于PASS评分，略低于NIHSS评分。mPASS评分在最佳截断值时的特异度高于PASS评分。见图3及表6。

表6 3种评估量表对大脑中动脉闭塞性脑梗死的预测价值分析

图3 3种评估量表预测大脑中动脉闭塞性脑梗死的ROC曲线

3 讨论

急性大动脉闭塞性脑梗死治疗的关键在于尽早开通闭塞的血管，尽快恢复血流以挽救缺血半暗带。近年来，《急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识（2019年修订版）》中指出：院前急救人员采用适当的评估量表进行现场评估后将可疑的大动脉闭塞性脑梗死患者直接转运至有血管内治疗能力的高级卒中中心并实施预警，有助于缩短发病至启动血管内治疗的时间[8]。在现有脑卒中评估量表中，NIHSS评分是普及率及认可度最高的评分，并且是其余各种院前评分的基础。早有研究证实，NIHSS评分对急性大动脉闭塞性脑梗死有较高的预测价值[9-12]，然而NIHSS评分项目多，评分较为复杂，对评分人员的专业要求较高；且评分者的主观影响大，一致性差；在院前使用时计算繁杂，费时费力，难以推广到基层。既往国内外已开发应用其余多种院前卒中量表如辛辛那提入院前卒中严重性量表评分、凝视-面-臂-言语-时间评分等协助院前急救人员快速、准确识别卒中患者及大动脉闭塞性脑梗死患者。他们都源于NIHSS评分，较NIHSS评分简单易操作且对大动脉闭塞性脑梗死预测的特异度更高，但普遍灵敏度较低[5,7]。其中，Hastrup等[7]提出的PASS评分因包含了大动脉闭塞性脑梗死的典型体征——凝视麻痹，有较高的特异度（0.83），且临床症状突出容易评估。然而灵敏度偏低，为0.66（95%CI：0.62～0.69），AUC为0.74（95%CI：0.72～0.76）。

在本研究中，对急诊24 h内疑似前循环脑卒中患者进行分析，结果提示mPASS评分同样可以有效预测前循环大动脉闭塞性脑梗死，其预测价值高于PASS评分，稍低于NIHSS评分。mPASS评分在PASS评分的基础上增加了意识水平及凝视的权重，将失语症和构音障碍均纳入语言评价指标：相较于单纯运动功能缺损，皮层症状例如凝视和失语更能预测大动脉闭塞性脑梗死[13]，并且，凝视也更容易被急救人员关注。改良后的mPASS评分对包括前后循环的所有大动脉闭塞性脑梗死有更高的预测性[7,14]。目前，相较于后循环大动脉闭塞性脑梗死，血管内治疗对前循环大动脉闭塞性脑梗死的治疗有更多的循证医学依据[3]。在前循环大动脉闭塞性脑梗死患者中，大脑中动脉受累通常与患者的不良预后有关[15]，更需要予以早期再灌注治疗以获得良好预后[16]。

在亚组分析中，mPASS评分对大脑中动脉闭塞性脑梗死的预测准确性高于颈内动脉闭塞性脑梗死：对颈内动脉闭塞性脑梗死预测的AUC为0.897，对大脑中动脉闭塞性脑梗死预测的AUC为0.930。这可能有以下几个方面原因：脑动脉之间存在着侧支循环代偿供血[17]，而颈内动脉闭塞性脑梗死组患者侧支循环代偿程度优于大脑中动脉闭塞性脑梗死组患者：颈内动脉病变后，代偿血流通过一级侧支Willis环及二级侧支如软脑膜吻合支、眼动脉、颈外动脉等进入缺血区域[18]。在脑梗死早期，组织灌注减少，Willis环开放可显著增强其他动脉区域的血液流动[19]。而大脑中动脉闭塞时，缺血区域血流主要来源于大脑前动脉、大脑后动脉软脑膜支，其代偿能力较Willis环差，失代偿可能性较大，缺血引起的神经功能缺损症状将更加完全，故mPASS评分对其的预测准确性将更高。

本研究存在以下不足。因各量表评估在急诊抢救室进行，无法真实反应在院前急救中使用的效果，且本研究为回顾性分析，可能存在一定信息偏倚。未来或可增加在院前急救如120中的使用，进行前瞻性扩大样本研究来进一步证实本研究结论。

综上所述，本研究提示mPASS评分对前循环急性大动脉闭塞性脑梗死的预测价值较PASS高；且在前循环亚组分析中，mPASS评分对大脑中动脉闭塞性脑梗死有更好的预测价值。由于其较高的预测价值及使用时简单快捷，预计在院前评估中有很好的实用性。