万振霞，朱薇薇

1 山东大学齐鲁医学院，济南 250013；2 山东第一医科大学附属济南市中心医院儿科

目前全球早产发生率为5%～20%，每年早产儿数量约为1 500 万［1］。研究表明，宫内感染（IAI）是诱发孕妇早产的重要因素之一［2］。胎盘病理检测是诊断IAI 的可靠依据，在尚缺乏病原菌感染证据的前提下，产后胎盘组织的病理检查为无症状IAI 的诊断提供了较大的参考价值，但胎盘病理检查需要一定的时间。而IAI 早产儿由于出生早期症状非特异性，如体温不升、少哭动、喂养不耐受等，临床诊断较困难，延误治疗，导致其病死率、致畸率高。因此，需要可靠的炎性指标协助诊断IAI。本研究回顾性分析IAI 早产儿与非IAI 早产儿的临床资料，探讨血清血清淀粉样蛋白A（SAA）、降钙素原（PCT）及C 反应蛋白（CRP）在早产儿IAI诊断中的价值，为临床诊治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020 年6 月—2021 年6 月我院IAI早产儿72例（IAI组），均为山东第一医科大学附属济南市中心医院产科分娩，符合IAI 诊断标准［3-4］，母亲有以下3 项及以上者即可诊断，体温≥38 ℃、脉搏≥100次/分、胎心率＞160次/分或＜120 次/分、白细胞≥15.0×109/L或有核左移、CRP水平上升、羊水有异味、子宫有压痛、胎膜胎盘组织病理检查示绒毛膜羊膜炎。IAI 组男40 例、女32 例，胎龄（30.56 ± 2.93）周，出生体质量（2 120 ± 310）g，经阴分娩26 例、剖宫产46 例。同期选取于无IAI 早产儿72 例为无IAI 组，男38 例、女34 例，胎龄（31.69 ± 3.24）周，出生体质量（2 140 ± 330）g，经阴分娩27例、剖宫产45例。两组以上资料比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。IAI组及无IAI组排除标准：①母亲有非感染性合并症（妊娠期高血压、糖尿病、肝内胆汁淤积症及自身免疫性疾病等）；②母亲有不良生活习惯史（酗酒、吸毒、吸烟等）及特殊药物（抗精神失常药物、抗癫痫药物）应用史；③患儿有严重窒息缺氧、遗传代谢疾病、先天性畸形；④患儿因病情恶化转院或死亡。

1.2 血清SAA、PCT、CRP 检测方法 出生后抽取两组新生儿静脉血2 mL，室温下放置30 min，以3 500 r/min离心5 min，离心半径12.5 cm，取上层血清。采用胶乳增强免疫比浊法检测血清SAA，设备为全自动特定蛋白即时检测分析仪 Ottoman-1000，检测试剂盒由上海奥普生物医药股份有限公司提供；采用干式免疫荧光法检测血清PCT、CRP，设备为基蛋生物科技股份有限公司Getein1100荧光免疫定量分析仪，检测试剂盒由基蛋生物科技有限公司提供。

1.3 统计学方法 采用SPSS26.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，两组比较采用t检验；绘制受试者工作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组出生后血清SAA、PCT、CRP水平比较 IAI组血清SAA、PCT、CRP 水平高于无IAI 组（P均＜0.05）。

表1 两组出生后血清SAA、PCT、CRP水平比较（±s）

表1 两组出生后血清SAA、PCT、CRP水平比较（±s）

组别IAI组无IAI组P n 72 72 SAA（mg/L）10.19 ± 5.47 5.42 ± 2.60＜0.05 PCT（ng/mL）2.77 ± 2.63 0.96 ± 0.9＜0.05 CRP（mg/L）7.48 ± 2.43 1.67 ± 1.72＜0.05

2.2 血清SAA、PCT、CRP 对早产儿IAI 的诊断效能 三者联合诊断早产儿IAI 的曲线下面积高于三者单独诊断。见表2。

表2 血清SAA、PCT、CRP的诊断效能

3 讨论

通常是在母孕期感染后导致胎儿发生IAI。当孕妇妊娠期间出现IAI 时，一般会存在腹痛、不规律宫缩、宫体压痛，部分孕妇可伴有发热等症状；少数孕妇可出现胎膜早破、胎儿IAI 等。产科医生可通过子宫附件超声检查、体格检查、血常规CRP 等感染指标的检查等方式，进一步明确是否存在IAI［5］。诱发早产儿发生IAI 的因素有母亲未规范产检、阴道检查次数＞4 次、母亲接受过侵入性操作等。IAI引起早产的机制可与激活自身免疫系统有关，机体受到病原微生物刺激后，激活免疫受体，释放炎性趋化与细胞因子，从而引起子宫收缩、胎膜细胞外基质降解，导致孕妇胎膜早破，早产儿孕周数越小，胎儿越易发生IAI，早产儿的发育就越不成熟、免疫能力也越低下，进而会增大死胎、死产等的风险［6-7］。所以，早产儿IAI 后比未感染者发生并发症的概率大。IAI 引起的炎症反应会损伤胎儿的心、脑、肺、肾、血液、皮肤及肠道等，同时会破坏胎儿免疫细胞［8］。IAI早产儿易引发多脏器损伤，最常见的并发症是肺疾病，而肺疾病中最常见的为IAI性肺炎［9］。胎盘病理检查是诊断IAI 的可靠指标，但其需要时间较长。因此寻找能够诊断早产儿IAI 的敏感、快速反映病情变化的指标，对指导治疗及改善预后有重要意义。

SAA 是一种多基因编码的蛋白家族，长约3.2 kb，具有4 个外显子、3 个内含子。SAA 家族4 种人SAA 基因（SAA1～4）均位于第11 号染色体上。根据其在体内的表达情况，SAA 可分为2 种，急性期SAA（A-SAA）和组成型SAA（C-SAA）。A-SAA 由SAA1、SAA2 基因编码，C-SAA 由SAA4 基因编码，SAA3 既不编码A-SAA也不编码C-SAA［10］。机体受到刺激后产生一系列细胞因子，细胞因子促进A-SAA 水平升高［10-11］。正常人体内血清SAA 含量为＜10 mg/L，当机体发生感染或损伤时可在4～6 h迅速升高约1 000倍，于8～12 h 达到最高点，当机体抗原清除后则迅速降至正常水平。对微弱炎症刺激的诊断，SAA 较CRP 更灵敏［12］。因此，SAA 适用于CRP 正常的病毒感染患者、非侵袭性或早期侵袭性细菌感染患者。所以早期快速鉴别患者细菌感染与病毒感染，对于及时治疗及各种并发症的预防有重要意义［13］。由于CRP 对病毒感染缺乏敏感性，而SAA 在细菌和病毒感染早期均可升高，两者联合检测可提高病毒感染早期的诊断效率［14-15］。另外，SAA 和CRP 的比值与小儿感染性疾病的严重程度存在相关性［13］。因此二者诊断早产儿IAI 具有一定价值［16］。本研究中IAI组SAA 水平高于无IAI 组，说明SAA 可用于早产儿IAI的诊断。

PCT 为降钙素前肽，在甲状腺C 细胞中合成，是反映全身炎症活跃程度的一种蛋白质，在细菌等感染发生时反应周期短，其表达水平不受病毒感染、自身过敏及免疫反应的影响［17］。研究表明，PCT 在感染3～6 h 后开始升高，48 h 达到峰值，在体内有一定的稳定性，且与内毒素具有一定的相关性［18］。一旦有大量的内毒素侵入血液，全身性细菌感染时，血清PCT 水平大幅上升。新生儿出生后2 d 会出现PCT生理性增高，不过第3天会降至正常水平；而在发生病毒感染时，血清PCT 略微上升。因此，监测血清PCT水平变化，可早期诊断新生儿感染，并为疗效判断及预后分析提供依据［19-22］。本研究中，IAI 组出生后PCT 水平显著高于无IAI 组，说明PCT 同样在诊断早产儿IAI中具有指导意义。

CRP 是一种急性时相反应蛋白，在机体受到损伤时，由IL-6 诱导肝脏合成，具有激活补体系统、增强巨噬细胞吞噬功能、减轻炎症反应等功能，属于机体非特异性免疫机制的一部分［23］，在4～6 h 开始升高，病初升高较慢，48 h达高峰。且机体受损程度越强，CRP的涨幅越显著，其在体内高浓度存留的时间越久，相应疾病的疗效及预后越差。研究发现，CRP的敏感度较高，且其水平不受药物治疗、放射治疗及化学治疗等因素影响，在感染性疾病的诊断及治疗监测中具有较高的价值［24-26］。也有文献报道，在某些严重感染早期CRP 水平不会明显升高，同时，由于早产儿生理指标水平较不稳定，在机体遭受其他刺激时CRP 会明显升高，表明CRP 可作为联合诊断的指标，不可单独作为评估指标［14］。本研究结果显示，IAI 组CRP 水平高于无IAI 组，CRP 可用于早产儿IAI的诊断。

血清SAA 会在产生炎症刺激的4～6 h 迅速升高，并于8～12 h达到最高点，50 min左右即可降解为原有水平的1/2。而CRP 通常会在机体被炎症刺激后5～8 h 才升高，但升高的最高浓度仅为正常值的几十倍，且达到血清最高浓度的时间较SAA 长，约为24 h，需19 h 左右才能降至原有水平的1/2。PCT会在机体受到炎症刺激后迅速上升，6 h 达高峰，高峰持续时间至感染后48 h，并且当感染持续进展时，PCT水平会持续在高水平；当病情得到有效控制时，PCT 水平会逐渐下降。但新生儿在出生第2 天内PCT 有一生理性高峰期。因此，SAA 达峰时间明显早于CRP，且SAA 上升峰值明显高于CRP、PCT，说明SAA 的阈值更低，敏感性更强。本研究ROC 曲线分析显示，SAA、PCT、CRP 三者联合诊断早产儿IAI的曲线下面积高于三者单独诊断。

综上所述，IAI 的早产儿血清SAA、PCT、CRP 水平升高，其中SAA 的灵敏度最高，CRP 的特异度最高，而三者联合诊断的价值高于其单独诊断的。