李晶培，张涛，朱继红

保定市第一中心医院妇产科，河北 保定 071000

近年来我国剖宫产率迅速升高，目前多数城市剖宫产率达40%以上，个别地区高至80%［1］。剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是一种早期妊娠植入剖宫产瘢痕的并发症，可引起阴道出血，甚至子宫破裂，严重威胁母婴安全［2-3］。CSP 确诊后应尽早终止妊娠，目前多采用子宫动脉栓塞术治疗［4-5］，但该方法对卵巢功能的影响仍存在争议［6］，临床中部分有再妊娠意愿者术后3 年内仍未妊娠。促黄体生成素（LH）、抗缪勒管激素（AMH）、促卵泡生成素（FSH）均为评价卵巢功能的常用生物学指标［7-8］。本研究探究血清LH、AMH、FSH 水平对CSP 患者子宫动脉栓塞术后再妊娠的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017 年1 月—2019 年1 月本院86 例CSP 患者，符合《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》［9］的CSP 诊断，年龄22～34（28.4 ± 2.8）岁。纳入标准：夫妻双方均有再妊娠意愿；年龄＜35 岁；配偶生殖能力正常；签署知情同意书。排除标准：精神疾病患者；合并子宫肌瘤、卵巢囊肿、输卵管不通等其他可能影响妊娠结局疾病者；血液系统疾病、脏器功能不全者；阴道炎或活动性出血者。本研究获医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 治疗方法 常规消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，Selding法穿刺，将5F导管插入双侧子宫动脉，注入碘海醇，明确子宫动脉走形、除外动静脉瘘等异常后缓慢注入50 mg 甲氨蝶呤，并采用明胶海绵颗粒栓塞，栓塞后再次子宫造影确认。术后穿刺点局部压迫止血，卧床24 h，常规给予抗炎及促宫缩等对症治疗。

1.3 观察指标与方法

1.3.1 术后3 年再妊娠情况及临床资料统计 术后每3～5个月随访1次，采用门诊和电话随访，统计术后3 年再妊娠情况。收集术后3 年内患者临床资料，包括年龄、孕次、剖宫产次数、月经恢复时间及瘢痕病灶直径。

1.3.2 血清LH、AMH、FSH 检测 术前及术后第1、3、6 个月经周期第2～4 d 抽取空腹静脉血，以3 500 r/min 离心5 min（离心半径8 cm），取血清，用全自动电化学发光分析仪（日本Sysmex HISCL-500）及其配套试剂盒，采用电化学发光法检测血清LH、AMH、FSH。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，比较采用独立样本t检验或重复测量方差分析；用Logistic回归分析CSP患者子宫动脉栓塞术后再妊娠的影响因素；绘制受试者工作特征（ROC）曲线，用曲线下面积分析血清LH、AMH、FSH水平对CSP患者子宫动脉栓塞术后再妊娠的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 再妊娠组与未妊娠组临床资料比较 术后3年再妊娠53 例（再妊娠组），再妊娠率61.6%（53/86）；未妊娠33 例（未妊娠组）。两组年龄、孕次、剖宫产次数、月经恢复时间及病灶直径比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

表1 再妊娠组与未妊娠组临床资料比较（±s）

表1 再妊娠组与未妊娠组临床资料比较（±s）

组别再妊娠组未妊娠组P n 53 33年龄（岁）28.39 ± 3.12 28.37 ± 2.36＞0.05孕次（次）4.62 ± 0.71 4.35 ± 0.74＞0.05剖宫产次数（次）1.12 ± 0.30 1.10 ± 0.32＞0.05月经恢复时间（d）54.72 ± 15.73 56.81 ± 13.29＞0.05病灶直径（cm）4.37 ± 1.12 4.41 ± 1.09＞0.05

2.2 再妊娠组与未妊娠组手术前后血清LH、AMH、FSH 水平比较 两组术前LH、AMH、FSH 水平比较差异无统计学意义（P均＞0.05）；术后第1、3、6 个月经周期妊娠组LH、FSH 水平低于未妊娠组，AMH水平高于未妊娠组，比较差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

表2 再妊娠组与未妊娠组手术前后血清LH、AMH、FSH水平比较（±s）

表2 再妊娠组与未妊娠组手术前后血清LH、AMH、FSH水平比较（±s）

注：与未妊娠组同时间点比较，aP＜0.05。

组别再妊娠组 术前 术后第1个月经周期 术后第3个月经周期 术后第6个月经周期未妊娠组 术前 术后第1个月经周期 术后第3个月经周期 术后第6个月经周期n 53 33 LH（mIU/mL）6.83 ± 3.38 9.69 ± 3.92a 7.87 ± 2.26a 6.63 ± 1.74a 6.46 ± 2.83 12.37 ± 4.94 9.94 ± 2.11 7.96 ± 2.33 AMH（ng/mL）3.19 ± 0.45 2.27 ± 0.53a 3.29 ± 0.49a 3.70 ± 0.47a 3.27 ± 0.52 1.78 ± 0.49 2.78 ± 0.44 3.44 ± 0.42 FSH（mIU/mL）7.71 ± 1.11 8.81 ± 1.10a 6.69 ± 1.09a 5.57 ± 1.08a 7.73 ± 1.12 9.89 ± 1.15 7.75 ± 1.10 6.64 ± 1.10

2.3 CSP 患者子宫动脉栓塞术后再妊娠的影响因素 以术后再妊娠情况为因变量（未妊娠=0、再妊娠=1），Logistic 回归分析显示，术后血清LH、AMH、FSH 水平均与CSP 患者子宫动脉栓塞术后再妊娠独立相关（P均＜0.05）。见表3。

表3 CSP患者子宫动脉栓塞术后再妊娠影响因素的多因素Logistic回归分析

2.4 血清LH、AMH、FSH 对CSP患者子宫动脉栓塞术后再妊娠的预测价值 分别绘制术后第6个月经周期血清LH、AMH、FSH 水平预测CSP 患者子宫动脉栓塞术后再妊娠的ROC 曲线，结果显示血清LH、AMH、FSH 单一预测的曲线下面积分别为0.736、0.757、0.826，联合预测的曲线下面积为0.925。血清LH、AMH、FSH 联合预测的曲线下面积高于三者单独预测（P均＜0.05）。

3 讨论

评价卵巢功能的指标较多，其中LH、FSH 是垂体前叶分泌的糖蛋白类促性腺激素，两者具有相似的化学和结构特征，其表达升高表示卵巢内分泌功能减退［10］。AMH 是一种糖蛋白，由直径5～8 mm 的小生长卵泡分泌，被认为是反映卵巢储备功能重要标志，且不受月经周期影响，可作为评价卵巢功能的客观、实用指标［11］。有证据表明，AMH 浓度越高表示卵巢储存卵子的能力越大，生育能力自然就越强［12］。此外，早发性卵巢功能不全的临床诊疗中国专家共识中明确指出，卵巢功能减退患者伴有AMH水平降低及FSH 水平升高［13］。因此本研究选取上述3 种指标评估患者卵巢功能，且本研究以CSP 患者子宫动脉栓塞术后3 年内是否再妊娠为切入点，通过对比分析发现术后再妊娠患者术后第1、3、6 个月经周期血清LH、FSH 水平低于未妊娠患者，血清AMH 水平高于未妊娠患者。说明CSP 患者子宫动脉栓塞术后卵巢内分泌功能、储备功能降低可能与再妊娠有关。本研究进一步通过多因素分析发现，术后第1、3、6 个月经周期血清LH、AMH、FSH 水平均为CSP患者子宫动脉栓塞术后再妊娠的独立影响因素，其中术后第6 个月经周期血清LH、AMH、FSH水平与再妊娠的关联性较大，分析其原因可能在于，术后第6 个月经周期患者卵巢功能已经基本恢复，此时间段血清LH、AMH、FSH 水平能更准确反映患者正常状态下卵巢功能，从而更准确反映患者再妊娠能力。依据指标最优化原则，本研究后续研究重点探究术后第6 个月经周期血清LH、AMH、FSH 水平的临床价值，通过相关性分析发现血清LH、AMH、FSH水平间存在密切相关性，说明CSP患者子宫动脉栓塞术后卵巢内分泌功能与临床储备功能互相影响，共同决定着再妊娠情况。

表4 血清LH、AMH、FSH水平对CSP患者子宫动脉栓塞术后再妊娠的预测价值

目前，国内关于CSP 介入治疗的研究较多［14-15］，但预测CSP患者子宫动脉栓塞术后再妊娠的研究较少，为填补国内此方面研究的不足，本研究进一步通过ROC 曲线分析术后第6 个月经周期血清LH、AMH、FSH 水平预测CSP 患者子宫动脉栓塞术后再妊娠的临床价值，结果显示各指标单独预测曲线下面积均在0.7 以上，均具有良好预测效能，而血清LH、AMH、FSH 水平联合预测的曲线下面积提高至0.925，大于各指标单独预测，提示术后第6 个月经周期联合检测血清LH、AMH、FSH 水平可为临床预测患者术后再妊娠情况提供更可靠参考。其原因可能在于，LH、FSH主要反映卵巢内分泌功能，而AMH可反映卵巢储备功能，各指标联合可综合反映卵巢功能，从而为临床提供参考。

综上可知，CSP 患者子宫动脉栓塞术后血清LH、AMH、FSH 水平均为术后再妊娠的关联性因素，尤其是术后第6 个月经周期联合检测各指标可为临床预测患者再妊娠提供重要依据。但本研究属于单中心研究，样本量较少，研究结果可能存在一定偏倚，未来工作中仍需纳入更多样本进一步验证。