孙晓琴 张丽芹 陈小芳 陈志芳

南通大学附属妇幼保健院 1 分娩中心 2 护理部，江苏省南通市 226018

随着我国生育政策的调整，有剖宫产史再次妊娠的孕妇人数不断攀升，多数孕妇担心阴道分娩发生子宫破裂而再次选择剖宫产[1]。研究证实剖宫产术后再妊娠阴道试产的成功率为79%，阴道分娩能减少母婴并发症和加快产妇产后恢复，对符合阴道试产条件的剖宫产术后再妊娠孕妇应鼓励其阴道试产[2]。给予剖宫产术后再妊娠孕妇专业的孕期管理能减轻其对阴道试产安全性的不确定感[3]。线上孕妇学校助产管理是不同类别医务人员通过线上孕妇学校给予孕妇有针对性的、持续的和系统的专业孕期指导模式，我院将线上孕妇学校助产管理用于剖宫产术后再妊娠孕妇的孕期管理，在缓解孕妇自然分娩恐惧和改善妊娠结局方面取得了较好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年5—12月在我院产科建档的160例符合阴道试产条件且有阴道分娩意愿的剖宫产术后再妊娠孕妇。纳入标准：(1)1次剖宫产史，采取子宫下段横切口且术后愈合好；(2)前次剖宫产时间间隔2年以上；(3)B超显示子宫下段延续性良好，无阴道分娩禁忌证；(4)单胎、头位、自然临产；(5)有阴道分娩意愿，前次剖宫产的指征不存在；(6)签署知情同意书，能配合完成本次研究。排除标准：(1)妊娠合并心脏病；(2)妊娠期糖尿病；(3)合并自身免疫性疾病等其他严重疾病。按建档时间分为对照组(2020年5—8月建档)和实验组(2020年9—12月建档)，每组80例。对照组：年龄27～36岁，平均年龄(30.21±2.33)岁，建档时BMI 22.18±3.27，前次分娩阴道试产22例，前次剖宫产原因：无指征31例，有指征49例。实验组：年龄26～36岁，平均年龄(30.09±2.41)岁，建档时BMI 21.95±3.46，前次分娩阴道试产20例，前次剖宫产原因：无指征33例，有指征47例。两组在年龄、建档时BMI、前次剖宫产原因等一般资料方面的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用传统孕妇学校进行孕期管理：建档时发放孕妇学校宣教手册，包括课程时间表、健康教育内容及相关检查注意事项等。孕妇学校由产科医生、高年资护士采用大课堂形式滚动式授课，1～2h/次，3次/周。授课内容包括：(1)剖宫产术后再妊娠相关知识；(2)分娩方式及利弊分析；(3)饮食运动指导及体质量管理；(4)心理保健；(5)分娩过程及阴道试产疼痛应对方法。孕妇根据自己的时间学习完成全部课程。

1.2.2 实验组采用线上孕妇学校助产管理：(1)成立线上孕妇学校助产管理小组：由3名产科医师、2名营养师、2名心理咨询师、1名产科护士长、5名产科护士、3名助产士和1名网络工程师组成。(2)开发线上孕妇学校APP：小组成员共同开发线上孕妇学校APP，包括宣教中心、心理保健、互动沟通和每日监测4个模块。①宣教中心：设置以明确孕期管理概念、树立自然分娩信念、强化孕期管理能力、增强阴道试产技巧和坚定自然分娩信心的分阶段孕期教育课程。主要包括：孕12周时，产科护士讲解剖宫产术后再次妊娠的高危因素、孕期管理的重要性及内容，营养师结合孕期膳食营养素参考摄入量、体重增长原则讲解体质量管理，让孕妇明确孕期管理的概念并开始实施；孕16周时，产科医师讲解各分娩方式的利弊，结合当前剖宫产术后再妊娠自然分娩经验及成功案例引导孕妇树立自然分娩信念；孕24周时，营养师结合食物模型、《体重增长表》指导孕妇及家属制作个性化膳食进行体质量管理，产科护士真人演示凯格尔运动方法，强化孕妇的孕期管理能力，增强分娩信心；孕28周时，助产士讲解自然分娩过程，通过真人演示模拟产程中的分娩体位、疼痛缓解方法等增强孕妇的阴道试产技巧，坚定自然分娩信心。②心理保健：设置滚动式心理健康视频专题讲座，心理咨询师从母婴分娩安全宣教、家庭支持指导和分娩中心流程及环境展示等多角度加强孕妇心理建设，缓解孕妇对分娩疼痛的恐惧及母婴健康的担忧。③互动沟通：孕妇孕期管理方面的问题可发起咨询请求，小组成员收集孕妇的孕期管理需求、提供健康指导和进行定期产检提醒。④每日监测：孕妇在家属的监督下每日线上填写孕期管理日志，系统预先设置体质量指数的提醒规则，当指标发生异常时提示助产管理小组。(3)线上孕妇学校助产管理实施：①开学指导：产科护士指导孕妇及家属掌握线上孕妇学校APP的使用方法，要求孕妇在家属的陪同下按照孕周学习“宣教中心”及”“心理保健”模块中课程知识。②随访督导：产科护士每日定期查看孕妇的孕期管理日志，对饮食或运动锻炼依从性差、体质量指数异常的孕妇及时给予提醒及线上指导。产科护士、心理咨询师每周定期了解孕妇孕期管理需求，及时指导家属消除孕妇在阴道试产方面出现的恐惧、焦虑等负性情绪。③专题指导：结合收集的孕妇在饮食、运动锻炼及分娩指导等方面的需求，每月组织线上视频专题讲座，如对于体质量控制不理想的孕妇，营养师讲解增加膳食纤维摄入方案调整。

1.3 评价指标 (1)采用分娩恐惧量表(CAQ)评价孕妇干预前、产前自然分娩恐惧，该量表由危娟等对美国的分娩恐惧研究量表汉化及文化调适，包括4个维度(对孩子健康的恐惧、对分娩时失去控制的恐惧、对疼痛伤害的恐惧和对医院干预与环境的恐惧)共16个条目，按“从来没有～高度恐惧”进行评分(1～4分)，总分16～64分，得分越高表示分娩恐惧程度越高[4]。(2)比较分娩前体质量达标率、分娩方式和产时出血量。体质量控制目标：分娩前BMI与建卡时BMI的差值<6。分娩方式分为自然分娩(阴道分娩、阴道助产)和剖宫产。(3)统计先兆子宫破裂、产程异常、产后出血及新生儿窒息发生例数，比较妊娠结局差异。

2 结果

2.1 两组自然分娩恐惧评分比较 干预前，两组自然分娩恐惧各维度评分及总分无显著差异(P>0.05)；干预后，实验组产前自然分娩恐惧各维度评分及总分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组分娩恐惧评分比较分)

2.2 两组产前体质量达标率、分娩方式和产时出血量比较 实验组产前体质量达标率和自然分娩率均高于对照组，产时出血量少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组产前体质量达标率、分娩方式和产时出血量比较

2.3 两组妊娠结局比较 实验组产程异常、新生儿窒息和产后出血的发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组妊娠结局比较[n(%)]

3 讨论

国外多个指南指出，建议符合阴道试产的条件剖宫产术后再妊娠孕妇尝试阴道试产，以减少再次手术创伤、盆腔黏连等并发症[5]。相关研究证实，在围产期给予剖宫产术后再妊娠孕妇阴道试产指导能减轻其对自然分娩的恐惧程度，提高自然分娩率[6]。本文结果显示，干预后，实验组孕妇产前自然分娩恐惧各维度评分和总分均显著低于对照组，说明线上孕妇学校助产管理能减轻剖宫产术后再妊娠孕妇自然分娩恐惧。分析原因包括：线上孕妇学校助产管理是在有效识别孕妇相关知识储备、自然分娩内心情绪的基础上开发线上管理平台，以树立、增强和坚定自然分娩信心为主的分阶段孕期宣教能给予孕妇有针对性的、持续的、系统的孕期指导，宣教内容富有预见性和目的性，能有效提高孕妇剖宫产术后再妊娠相关知识储备和孕期管理能力，减少对自然分娩的恐惧。同时，高度重视孕妇孕期的心理保健，从分娩安全、家庭支持等多角度加强孕妇心理建设，针对孕期的负性情绪及时给予心理疏导，要求家属共同参与助产管理能让孕妇感受到来自家庭的支持，有助于改善孕妇对阴道试产的消极态度，增强自然分娩的信心。

临床研究证实孕期有效的体质量管理和丰富的自然分娩知识储备能促进孕妇控制体重，减少巨大儿的发生率[7]。线上孕妇学校助产管理在孕早期即为剖宫产术后再妊娠孕妇的阴道试产从知识储备、饮食及运动锻炼方面给予孕期指导，能确保孕妇对孕期管理形成科学的认知，在保证母婴营养供应充足的前提下，从孕早期进行积极的体质量管理有效控制了母婴体重过快增长[8]。线上监测提醒、个体化及专题指导能保证孕期体质量管理策略的利用率和实效性保持在较高的水平。本文结果显示，干预后，实验组孕妇产前体质量达标率显著高于对照组，说明线上孕妇学校助产管理能有效控制体质量，为阴道试产成功奠定基础。

线上孕妇学校助产管理既关注培育自然分娩的信心，又重视孕妇阴道试产自身基础条件和分娩技巧的提升，孕期运动和分娩模拟指导能生动形象的持续提高孕妇阴道试产能力，保证其从生理和心理上做好自然分娩的准备[9]。实验组自然分娩率显著高于对照组，产时出血量显著少于对照组，产程异常、新生儿窒息和产后出血的发生率均显著低于对照组，表明线上孕妇学校助产管理能提高自然分娩率和分娩质量，减轻对孕妇的创伤，减少不良妊娠结局的发生。实验组阴道试产过程中未出现先兆子宫破裂，也未发生子宫破裂，说明在线上孕妇学校助产管理干预下，对符合阴道试产条件的剖宫产术后再妊娠孕妇行阴道试产是安全可靠的。

综上所述，线上孕妇学校助产管理用于剖宫产术后再妊娠孕妇孕期管理能减轻孕妇自然分娩恐惧，提高自然分娩率，减少不良妊娠结局。