张 玲

天津市武清区第二人民医院妇产科 301700

分娩疼痛可引发产妇紧张、焦虑，严重者可导致宫缩乏力，增加胎儿缺氧的风险。随着优生医学的发展，开展分娩镇痛以减少产妇在分娩过程的痛苦一直为临床关注重点。研究指出[1]，开始实施无痛分娩的时机对分娩过程也有一定影响，目前临床对于镇痛开始时机存在一定争议。为了避免早期宫缩剧烈疼痛引起产妇情绪过度紧张、过度通气导致子宫收缩受到抑制、产程延长等情况，张毅等[2]主张在潜伏期镇痛，待宫口扩张0.5～3cm时开放静脉通道实施镇痛。李莉等[3]认为过早介入宫缩疼痛可使产妇腹肌和肛提肌松弛，继而影响产妇在第二产程的正确用力，可延长第二产程，并增加中转剖宫产风险，因此其认为不宜过早实施分娩镇痛，主张在分娩活跃期(即宫口扩张>3cm时)再开始分娩镇痛。为此，本文将探讨潜伏期与活跃期实施分娩镇痛对产妇及新生儿的影响，以讨论分娩镇痛的开始时机，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经伦理审批，产妇及家属签订知情同意书。选择2020年6月—2021年12月于我院接受无痛分娩的120例产妇作为观察对象，按便利抽样法分为A组和B组，各60例。A组年龄24～32岁，平均年龄(27.90±2.43)岁；孕周38～42周，平均孕周(39.65±1.25)周；体质指数(BMI)22～26，平均BMI 24.56±1.18；孕次1～3次，平均孕次(1.90±0.46)次；ASA分级：Ⅰ级40例，Ⅱ级20例。B组年龄24～32岁，平均年龄(27.40±2.39)岁；孕周38～42周，平均孕周(39.70±1.16)周；孕次1～3次，平均孕次(2.06±0.52)次；BMI 22～26，平均BMI 24.70±1.25；ASA分级：Ⅰ级45例，Ⅱ级15例。两组产妇基线资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)妊娠38～42周，拟行无痛自然分娩；(2)单胎、头位妊娠；(3)ASA分级I～Ⅱ级。排除标准：(1)不符合无痛自然分娩指征者；(2)伴有妊娠期子痫者；(3)妊娠期胆汁淤积症；(4)巨大胎儿。

1.2 方法 产妇出现规律宫缩时，建立一侧静脉通道。A组：在活跃期实施分娩镇痛。B组：在潜伏期实施分娩镇痛。产妇取左侧卧位，于L2～3椎间隙行硬膜外麻醉，外导管朝向头端置入3～4cm，连接镇痛泵，泵注麻醉药液。首次泵注剂量为8ml，间隔1h脉冲给药8ml，追加8ml。产妇宫口开至10cm时关闭镇痛泵。整个分娩镇痛期间控制麻醉平面≤T8，第一产程时，在产科医师和麻醉医师评估下，尽量鼓励产妇下地行走。均观察至分娩结束。

1.3 观察指标 (1)产程：统计两组产妇第一、二产程的时间。(2)镇痛效果：分别于镇痛前(T0)、镇痛10min(T1)、镇痛30min(T2)、宫口扩张7～8cm(T3)、宫口扩张10cm(T4)时采用VAS评分[4]评估产妇疼痛，总0～10分，0分为无痛，10分为难以忍受的剧烈疼痛。(3)子宫动脉血流：镇痛前、宫口全开时，确保产妇在膀胱充盈的情况下采用GE VolusonE8彩超诊断仪进行检查，扫描产妇腹部，观察子宫正中切面、宫颈管、宫颈口、宫体宫颈交界处，检测子宫动脉上升支的血流，记录阻力指数(RI)、动脉脉搏指数(PI)、动静脉血流比值(S/D)。(4)新生儿情况：胎儿娩出后1min、5min的Apgar评分[5]，从新生儿皮肤颜色、心搏速率等方面评价，满分10分为正常新生儿，分数低于7分表示有轻度窒息。(5)分娩方式与催产素：记录产妇的中转剖宫产率与催产素使用率。

2 结果

2.1 两组产程对比 两组产妇的第一、二产程时长对比无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组产程对比

2.2 两组镇痛效果对比 两组产妇在各时间点的镇痛效果无显著差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组镇痛效果对比分)

2.3 两组子宫动脉血流对比 两组产妇在镇痛前、宫口全开时RI、PI、S/D血流参数对比无显著差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组子宫动脉血流对比

2.4 两组新生儿Apgar评分对比 两组胎儿在娩出后1min、5min的Apgar评分对比无显著差异(P>0.05)，见表4。

表4 两组新生儿Apgar评分对比分)

2.5 两组分娩方式与催产素使用对比 B组转剖宫产率低于A组(P<0.05)，两组的催产素使用率无显著差异(P>0.05)，见表5。

表5 两组分娩方式与催产素使用对比[n(%)]

3 讨论

分娩的第一产程较为漫长，宫缩引起的疼痛可大量消耗产妇的体力，并使得体内的儿茶酚胺分泌增多，导致血压升高、心率加快，同时影响宫颈扩张时间和子宫收缩，增加难产和剖宫产风险，影响围产期母婴的安全。随着分娩镇痛在临床的开展，在确保母婴安全的同时实施镇痛以减轻产妇痛苦一直是研究的重点。临床对于镇痛时机的选择存在一定争议，通常在活跃期即进行疼痛干预，然而部分学者认为其可影响产妇在第二产程的分娩发力，影响分娩进程[6]。随着人性化分娩的开展，能否从分娩的潜伏期即开始实施疼痛干预也值得讨论。

本文结果发现：两组产妇在各监测时间点的镇痛效果无显著差异(P>0.05)，提示无论在潜伏期还是活跃期实施镇痛干预均能有效镇痛，缓解产妇的分娩疼痛。是因为镇痛效果主要与镇痛方式、镇痛药物密切相关，麻醉药物在整个产程中都会产生镇痛作用。以及自控镇痛技术可根据产妇镇痛需求追加镇痛药物，有效缓解产程中的疼痛，在潜伏期或活跃期开始镇痛对产妇的疼痛影响因素较小。子宫肌层收缩时，肌纤维压迫血管，引起子宫动脉的血流阻力增大，可通过监测产妇的UABF为分娩提供指导。结果显示两组产妇在宫口全开时的RI、PI、S/D血流参数对比无显著差异(P>0.05)，提示两种时机实施镇痛干预均对产妇UABF无不利影响。考虑UABF的变化除与产妇自身生理因素有关外，主要受镇痛效果影响，硬膜外麻醉可阻断腰交感神经，有效缓解疼痛，并降低循环中儿茶酚胺水平，从而降低子宫动脉血流的阻力。

第一产程胎儿在下降的过程中机械牵拉子宫时反馈促进内源性催产素的释放，增强子宫收缩，引起分娩疼痛。而分娩疼痛对母婴有着不利影响，如剧烈的疼痛可能造成产妇呼酸、子宫动脉痉挛、高儿茶酚胺血症、胎盘供氧下降[7]。结果发现：两组产妇的第一、二产程时长对比无显著差异(P>0.05)；两组胎儿在娩出后1min、5min的Apgar评分对比无显著差异(P>0.05)；B组的转剖宫产率低于A组(P<0.05)，两组的催产素使用率无显著差异(P>0.05)，提示在潜伏期实施分娩镇痛不会延长产程和增加新生儿窒息风险，也不会增加催产素的使用，还具有减少中转剖宫产率的优点。在潜伏期实施镇痛方案，尽早减少产妇母体分泌儿茶酚胺，避免过度通气引发的脐血酸中毒，稳定内环境，并稳定产妇的情绪，调控大脑中枢神经系统，从而松弛产道肌肉、促进产道扩张，减少宫颈扩张神经的冲动，利于胎儿娩出。另外，潜伏期即开始镇痛可有效地抑制疼痛诱发的应激反应，减少产妇在第一产程不必要的能量消耗，留存体力在第二产程，利于产妇发力分娩，降低中转剖宫产风险，且不会延长产程。马欢欢等[8]认为，在潜伏期的镇痛可获得满意镇痛效果的同时减少运动阻滞的发生，最大程度减少对产程的影响，均证实了在潜伏期实施镇痛干预的优势。

两组新生儿的Apgar评分无明显差异，是因为两组的镇痛方案相同，均能有效使宫颈松弛变软，降低产道对胎儿娩出时的阻力，有利于胎头的下降；同时无痛分娩可避免对产妇的运动神经阻滞，通过阻断NA的释放和增加催产素分泌，有助于产妇更准确使用产力配合分娩，使自然分娩顺利进行。另研究表明[9]麻醉药物虽可抑制部分宫缩，但能保持Ⅱ型以上宫缩正常，不会影响宫颈开口的速度，还可缩短活跃时间，有利于胎儿娩出，降低胎儿窒息风险。

综上所述，潜伏期或活跃期实施分娩镇痛均可有效镇痛，对产妇UABF和新生儿无不利影响，且不会延长产程和增加催产素的使用，但在潜伏期实施镇痛分娩具有减少剖宫产率的优势。