陈泽山，朱文琳，陈柏尧，王淼东，文 彬，邓 鑫，△

1 广西中医药大学，广西 南宁 530001； 2 广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530000

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是由乙肝病毒感染引起的一种常见、多发的慢性炎症肝病。截至2013年，全球已超过2.4亿个体受CHB影响［1］。据统计，我国HBsAg感染率为5%～6%，乙肝病毒感染患者大约7000万人，其中CHB患者约2000万～3000万，有发展为肝纤维化、肝硬化甚至肝癌风险。CHB临床表现为乏力、食欲下降、腹胀、黄疸等症状。中医学将其归属于“胁痛”“黄疸”“鼓胀”等范畴。目前西医治疗仍为CHB的首选治疗方式，抗病毒药物可有效抑制病毒发展、复制，但抗病毒药物耐药性的增加在西医治疗中不可忽视［2-3］。中医在治疗CHB方面有自己的优势，通过四诊合参，对症施治，可延缓CHB的发展，改善患者临床症状。有学者认为，使用清热利湿法可有效治疗HBV引起的肝纤维化［4］。据统计，在中国知网数据库中CHB湿热中阻证型出现频率较高［5］。本文就CHB湿热中阻证相关研究进行探讨。

1 病因病机

1.1 外感邪气中医学认为外感湿热，阻滞肝胆气机，肝气不疏，湿热蕴结肝胆，或外邪损伤脾胃，脾胃运化失常，湿热内生，熏蒸肝胆，或外感湿邪，久郁化热，客于少阳，可发湿热中阻证。

1.2 饮食所伤有学者根据《黄帝内经》提出：饮食失宜往往是导致许多疾病发生的原因［6］。《景岳全书》认为饮食不节，过食肥甘厚腻，脾胃受损，湿热内生，郁于肝胆；或饮食伤脾，水湿内生，日久化热，湿热蕴结肝胆，而发湿热中阻证。

1.3 情志不遂过度思虑，或情志抑郁，肝气郁结，肝木乘脾，损伤脾胃，湿热内从中生，湿热结于肝胆，易引起湿热中阻证。或体内本有湿邪，情志不畅，气郁化火，热从中生，与湿邪结合，结于肝胆，亦发为湿热中阻证。

1.4 胆腑郁热肝胆互为表里，胆腑郁热则肝气不顺，影响水液代谢，化为水饮，水饮久郁化热，致肝胆湿热，而发湿热中阻证。

1.5 其他因素如先天不足、体虚劳倦，脾胃虚弱，湿邪易犯脾，气机水液代谢失调，湿邪或水饮久郁化热，结于少阳，熏蒸肝胆，而发湿热中阻证。

2 辨证研究

2.1 传统辨证[7]临床表现：胁肋胀痛，纳呆呕恶，厌油腻，口黏口苦，大便黏滞秽臭，尿黄，或身目发黄。舌苔黄腻，脉弦数或弦滑数。主症：1）胁肋胀痛；2）舌苔黄腻。次症：1）纳呆呕恶，厌油腻；2）尿黄；3）身目发黄。

2.2 现代辨证传统辨证主要依靠宏观的四诊来取得临床资料，有一定的模糊性，对于疾病内部微观的变化经常难以察觉，寻找中西医结合之法是现代辨证的关键，因此可应用现代检测方法察看“证”的细微变化，以扩展和延伸传统的四诊范围。

2.2.1 湿热中阻证与肝组织病理关系肝组织病理是诊断CHB最主要的手段之一，也可称之为“金标准”，但不同证型之间病理类型亦大不相同。张国良等［8］发现，湿热中阻证肝组织炎症程度以G2级为主，纤维化程度以S1～S2级为主，提示湿热中阻证炎症及纤维化程度处于轻度。周璇［9］发现，湿热中阻证组肝组织炎症程度以大于G2级为主，纤维化程度和S1～S2期为主。以上说明湿热中阻证CHB患者肝组织炎症程度处于轻中度，而纤维化程度处于轻度，证明肝组织病理可为湿热中阻证的辨证提供客观依据。此外，还提示湿热中阻证可能处于病情的中早期。

2.2.2 湿热中阻证与血清转氨酶的关联性谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）和谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）是反应肝功能损害程度的主要指标之一。有学者研究表明，湿热中阻证组CHB患者ALT、AST升高水平显著高于其他组［10-11］。故CHB患者血清检测ALT、AST水平明显升高可辨证为湿热中阻证。

2.2.3 湿热中阻证与HBV-DNA关联性诊断CHB，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）DNA阳性是必要条件。刘丽丽等［12］、杨将领等［13］研究发现，湿热中阻证CHB患者血清HBV-DNA水平明显高于基他证型患者。

2.2.4 湿热中阻证与肝纤4项的关联性临床常通过测定血清Ⅲ型前胶原肽、层黏连蛋白、透明质酸、4型胶原评估肝纤维化程度［14］。杨粤戈［15］选取1145名CHB患者辨证分为7种证型，结果发现湿热中阻证组肝纤4项均明显升高。王甫丰［16］选取300例CHB患者辨证分型为5组，其中湿热中阻证组血清Ⅲ型前胶原肽较其他组明显升高。

3 治疗方法

3.1 经方

3.1.1 茵陈蒿汤茵陈蒿汤出自《伤寒论》，具有清热利湿退黄之功。方中茵陈苦寒，善于清肝胆湿热；栀子清三焦湿热，合茵陈可使湿热从小便而去；大黄泻热、通利大便，使湿热从大便而去。适用于胁肋胀痛、口苦、舌苔黄腻属湿热证者，现代常用于治疗CHB湿热证。笔者在中国知网搜索近十年运用茵陈蒿汤治疗CHB湿热证随机对照实验，经筛选纳入6篇文章，合计532名患者，其中茵陈蒿汤联合西药组平均有效率（92.81%）明显高于西药组平均有效率（76.97%），说明茵陈蒿汤联合西药比单纯使用西药效果好。见表1。

表1 6篇文献茵陈蒿汤联合西药治疗CHB湿热证疗效与疗程比较

茵陈蒿汤主要成分及含量从高到低为栀子苷、绿原酸、大黄酸、芦荟大黄素、大黄酚、大黄素、和大黄素甲醚［23］，具有保肝、降酶、抗纤维化、改善脂肪代谢、抗炎等作用［24］，其治疗CHB的作用机制有：1）抗氧化：升高抗氧化酶活力，降低肝组织丙二醛，减少过氧化物产生从而保护肝脏［25］。2）抗炎抗纤维化：下调炎症因子及抗Kupffer细胞活化，减少炎症反应及肝纤维化进一步发展［26］。3）降低血清转氨酶：通过降低血清ALT、AST活性，减轻肝脏损伤、保肝的作用［27］。

3.1.2 龙胆泻肝汤龙胆泻肝汤出自《医方集解》，为治疗肝胆湿热证的代表方之一。方中龙胆草清肝胆湿热；黄芩、栀子清热燥湿；泽泻、木通、车前子渗湿泄热；生地黄、当归养血滋阴；柴胡引诸药入肝经。全方湿热并除，兼顾阴血，具有清肝胆湿热不伤正之功。适用于胁肋胀痛、口苦、舌苔黄腻属湿热证者，现代常用于治疗CHB湿热证。笔者在中国知网搜索近十年运用龙胆泻肝汤治疗CHB湿热证随机对照实验，经筛选纳入6篇文章，合计528名患者，其中龙胆泻肝汤+西药组平均有效率（91.61%）明显高于纯西药组（75.28%），说明龙胆泻肝汤治疗CHB湿热证效果佳。见表2。

表2 6篇文献龙胆泻肝汤联合西药治疗CHB湿热证疗效及疗程比较

龙胆泻肝汤的有效成分主要有龙胆苦苷、栀子苷、柴胡皂苷等，具有调节免疫、抗炎、抗病毒、抗氧化等功效［34］，治疗CHB作用机制为下调ALT、AST［35］，提升乙型肝炎病毒e抗原（hepatitis b virus e antigen，HBeAg）转阴率，降低肝脏硬度，减少肝脏损害［28］。

3.2 中成药

3.2.1 当飞利肝宁胶囊当飞利肝宁胶囊具有清利湿热、益肝退黄的作用，可保护肝功能、降低炎症反应、抗纤维化的作用［36-37］。王志东等［38］给予30名确诊CHB湿热证患者口服飞利肝宁胶囊1个月，与治疗前比较，患者ALT、AST明显下降，总有效率93.33%，且未出现任何不良反应。

3.2.2 乙肝清热解毒胶囊乙肝清热解毒胶囊清热利湿，凉血解毒的作用，可抑制乙肝病毒复制、调控机体免疫功能［39］。秦慧清［40］选取83名CHB湿热中阻证患者进行统计学分析，发现试验组（乙肝清热解毒胶囊+对照组）总有效率明显高于对照组，且不良反应少。

3.2.3 护肝胶囊护肝胶囊具清热利湿的功效。李建树［41］选取60名CHB湿热证患者进行治疗，结果发现护肝胶囊+西药组可明显降低血清转氨酶。

3.3 金线莲金线莲具有清热凉血利湿等功效［42］，具有改善肝功能、抗氧化应激、抗HBV毒性、抗肿瘤、减轻肝脏炎症和提高免疫力等作用［43-46］。陈玮等［47］利用金线莲联合恩替卡韦组（试验组）治疗CHB湿热证，并与单纯运用恩替卡韦（对照组）治疗比较，结果试验组HBsAg及HBeAg下降程度明显优于对照组。

3.4 穴位贴敷李鹏飞等［48］研究表明，乙肝贴敷灵穴位贴敷治疗湿热蕴结型CHB能显著减轻患者临床症状、抑制HBV-DNA复制，降低肝脏硬度检测值，调节患者免疫功能。

CHB是由乙肝病毒引起的一种常见的传染性疾病，中医辨证治疗CHB取得不错的疗效，但具有一定的主观性，现代可通过将中医证型与检验学指标进行结合，使中医辨证得到扩展和延伸。CHB湿热中阻证在中医的治疗上有经方、中成药、中药、穴位贴敷等治疗方法，具有延缓病情、促进病情愈合的作用［49-50］。近些年通过中医辨证治疗CHB取得较好的进展，但仍需较多的大样本临床实验研究，来探讨更多经方作用机理及治疗质量，开展更多中医外治法，为往后临床治疗该病提供更有力的实验数据及理论支持。