张金穗，胡敏，陈文

(复旦大学公共卫生学院，上海，200030)

由于医疗保险参保人具有数量多、范围广、隐蔽性强、随意性大的特点，加之我国医保监管制度建设不完善、措施不到位、监管力度不足，导致我国医保参保人违法违规行为频发普发，如欺诈骗保、伪造或变造医保材料、倒卖医保结算药品、出借或冒用医保卡等，严重影响医保的良性运行[1]。

医保监管作为政策规制手段，是维护医保安全平稳的长效机制。国家及各地方层面出台了法律、行政法规、地方性法规、政府规章等一系列监管制度，并设置了相应规范要求和处罚处理措施，旨在对参保人形成威慑作用，抑制参保人的道德风险。但2019年至2021年国家医保局发布的医疗保障事业发展统计快报数据显示，近年来医保查处的违法违规参保者人数、金额不降反升，并且存在大量同一人多次反复违规的情况，监管效果不尽人意，现阶段我国医保监管制度对参保人的威慑效力仍需强化。

了解医保监管制度对参保人产生的威慑力现状，针对薄弱点调整监管策略是提升监管威慑效力的有效措施之一。但目前大多研究聚焦政策层面来定性总结监管制度存在的问题，尚未有相关工具可支撑对医保监管制度威慑力强弱的分析。本研究创新性的将威慑理论引入医保监管领域，旨在构建测量参保人对医保监管政策感知威慑力的工具，以期客观评价医保监管制度对参保人的威慑力现状，为更加科学、循证的剖析监管政策，提高参保人监管效果提供参考依据。

1 威慑理论与原始条目的生成

威慑理论(Deterrence theory)是本研究构建参保人对医保监管制度感知威慑力测量工具的主体支撑理论。威慑理论起源于犯罪学学科，近年来在监督检查方面的研究中有较为广泛的应用，包括交通、信息安全等领域，并相应发展出针对不同惩戒制度的个体感知威慑力测量工具。

理论认为个体的犯罪行为或动机是其在犯罪利益与犯罪成本之间权衡后作出的决策，可通过严厉、确定和迅速的法律制裁来制止[2]。经典的威慑理论提出制裁政策通过制裁严厉性、制裁确定性、制裁敏捷性三个主要因素形成对制裁对象的威慑力。但制裁政策威慑力的强弱是一个抽象概念，需通过被制裁对象的感知来体现，即感知威慑力(Perceived deterrence)，威慑理论的三个主要因素分别可影响个体对制裁政策的感知严重性、感知确定性和感知敏捷性(图1)。感知严重性是个体对惩罚严厉程度的感知；感知确定性是指个体感知到若违反法律法规会被惩处的概率；感知敏捷性是个体感知到的违法违规行为发生后，惩戒介入的速度达到何种程度。具体来说，由于个体在实施犯罪行为之前会评估得失，那么感知到制裁政策的惩罚程度越严厉，被惩罚的概率越大、速度越快，理性个体就越不可能从事犯罪行为。

图1 经典威慑理论模型

经典的威慑理论主要聚焦法规他律的制裁如何威慑非法行为，所关注的维度主要是正式的制裁因素。随着威慑理论的发展，又有研究指出，一些非正式的制裁因素，如社会不赞成(如主观规范)、自我不赞成(如羞耻感)和道德抑制，也可形成对违法违规行为的威慑，个人决定违法违规行为时会考虑正式和非正式制裁两者的风险和成本[3]。

本研究基于威慑理论，参考其他领域个体感知威慑力量表设计经验[4-6]，结合医保参保人的特征，考虑到参保人参与医保过程的行为会受到亲友、医保医师、社会信用环境等因素的影响，并根据对医保监管机构和医疗机构内医保管理部门的半结构化访谈结果，初步形成包含感知严重性、感知确定性、感知敏捷性、主观规范4个维度和20个条目的原始条目指标池，条目采用Likert5级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”，分别计为1到5分。

2 研究方法

2.1 德尔菲专家咨询

本研究选用派生德尔菲法对测量工具内容进行评定，此方法是经典德尔菲法与专家会议法的结合[7]。根据研究项目主题，采用经验选择法选择了16名国内外医疗保障领域及政府监管部门的专家，分别参与到两轮的专家咨询中。先以会议形式让每位专家针对测量工具的设计发表个人意见，并针对不同意见展开讨论，随后让专家填写专家咨询表，对每个维度及条目的重要程度进行评分，评分采用Likert5级评分法，依据专家意见及得分情况，对维度和条目内容进行调整。

2.2 工具测试与检验

2.2.1 研究对象

本研究采用分层便利抽样的方法，选取上海市不同市辖区符合纳入标准的基本医疗保险参保人作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁且<80岁；②无认知障碍，无阅读能力障碍，无听力障碍，能独立完成测量；③已参加上海市基本医疗保险；④自愿并知情同意。调查采用网络线上问卷的方式，在问卷中设置逻辑检验题以控制填答质量。本次调研共抽取150名被试，回收有效问卷110份，有效率为73.33%。

2.2.2 条目筛选及检验方法

研究根据调研数据对初步构建的测量工具进行条目筛选及信效度分析，并根据结果进行修正和完善。采用临界比值法、离散程度法、相关系数法、因子分析法对条目的区分度进行检验，按标准删除不符合条件的条目，在此基础上进一步进行探索性因子分析，并评估测量工具的结构效度、内容效度以及内部一致性信度。

3 结果

3.1 专家咨询结果

本研究纳入咨询的专家包括9名从事医疗保障研究的高校学者，5名医保相关行政部门人员及2名企事业单位医保部门工作人员，13名(81.25%)专家在领域内工作年份超过10年，12名(75%)专家获得高级职称。两轮专家咨询的积极系数均为100%，权威程度分别是0.757、0.794，表明纳入专家在本问题上有较高的权威程度。根据两轮专家咨询反馈的意见，以均数(M)、条目水平的内容效度指数(I-CVI)、变异系数(CV)为参考值进行分析，删除5条M<4分，I-CVI<0.78，CV>0.3的条目，对10个条目的语言做了精细化调整，增加A4、D4、D5这3个条目，最终形成4个维度共17个条目的参保人感知威慑力测量工具(表1)。

3.2 样本人群特征概况

本研究的调研对象包括男性47人(42.73%)，女性63人(57.27%)；平均年龄33岁；70人(63.64%)为上海本地户籍，40人(36.36%)为外地户籍；参保情况方面，28人(25.45%)参加城乡居民基本医疗保险，82人(74.55%)参加城镇职工基本医疗保险；24.55%的人为高中及以下学历，16.36%为大专学历，38.18%的人为本科学历，20.91%是研究生及以上学历；调查对象中91人(82.73%)处于从业状态，19人(17.27%)为无业状态；84人(76.36%)无被诊断的疾病，26人(23.64%)被诊断患有疾病；调查对象常住地及其他信息见表2。

表2 样本人群特征概况(n=110)

3.3 项目分析

对测量工具中17个条目的分析结果显示，临界比值法中，将被试按测量所得总分高低排序，高分组(得分排序前27%)与低分组(得分排序后27%)在17个条目上的分数均有显著差异(P<0.001)。离散趋势法中，本研究中条目标准差均大于0.75。相关系数法中，检验测量工具条目与总分之间的相关系数，条目C3、C4相关系数<0.40，予以删除，其余条目与总得分之间的相关系数在0.659～0.823之间。随后对剩余15个条目进行初次因子分析，条目D5的因子载荷<0.4，故删除该条目。其余14个条目共同度均>0.7，其KMO=0.902、Bartlett检验值为1359.004，P<0.01，条目均符合要求且适合做因子分析[8]。

3.4 效度分析

3.4.1 结构效度

3.4.1.1 探索性因子分析

从量表题项设置的初始维度和含义角度出发，本研究考虑提取4个公因子，运用主成份分析法，通过最优斜交法旋转，固定要提取的因子个数为4。第一次进行探索性因子分析时，14个题目集结成4个因子，但本应属于感知严重性的条目A1被归结到感知确定性维度中，因此删除。删除后再进行分析发现，A3题的因子载荷<0.4，故予以删除。最后，将剩余的12道题目纳入分析，结果显示，提取的4个公因子符合预设的4个维度，其解释总变异量为84.513%，说明4个因子基本代表了测量工具的整体结构。根据条目内容，将因子1命名为“主观规范”、因子2命名为“感知严重性”、因子3命名“感知敏捷性”、因子4命名为“感知确定性”，具体见表3。

表3 参保人对医保监管政策感知威慑力测量工具探索性因子分析结果

3.4.1.2 相关系数分析

参保人对医保监管制度感知威慑力测量工具的各维度及与总分之间的相关系数见表4。结果显示，各因子之间的相关系数在0.478～0.700之间，呈中等程度的相关，说明各因子分别测量了参保人感知威慑力的不同方面。而各因子与总得分之间的相关系数在0.699～0.830之间，高于各因子之间的相关且同时达到显著水平，表明各因子能反应出整体想要测量的内容，具有较好的结构效度[9]。

3.4.2 内容效度

内容效度反应构建的测量工具实际测到的内容与所要测量内容之间的吻合程度。根据专家咨询评定结果，包含12个条目的参保人对医保监管政策感知威慑力测量工具的内容效度指数(S-CVI)为0.939，各条目内容效度指数(I-CVI)在0.78～1之间，表明构建的测量工具具有良好的内容效度。

3.5 信度分析

采用Cronbach's α系数和Spearman-Brown折半信度来评估测量工具的内部一致性信度。既往研究认为，检验结果系数大于0.7，则可以认为条目之间的一致性较好，若系数值高于0.8，则说明一致性高。经检验，本研究构建的测量工具各维度、整体的Cronbach's α系数、及折半信度均大于0.8(见表5)，说明参保人对医保监管政策感知威慑力测量工具的内部一致性较好。

表4 测量工具相关系数分析

表5 参保人对医保监管政策感知威慑力测量工具信度分析

4 讨论

4.1 构建参保人对医保监管制度感知威慑力测量工具的理论与现实意义

本研究旨在开发测量参保人对医保监管政策感知威慑力的工具，为客观、循证的评价医保监管制度对参保人产生的威慑力状况，分析监管政策的设计和运行效果提供支撑。研究创新性地将威慑理论与感知威慑力概念应用于医保监管政策的分析中，一方面可在一定程度上弥补本领域以定性研究为主、缺乏实证探讨的不足，为医保监管政策的深入研究与完善提供了可量化、更明确的思路；另一方面，本研究将威慑理论的应用范围拓宽至医疗医保领域，借助理论维度形成对监管政策的结构化分析框架，即制裁严厉性、制裁确定性、制裁敏捷性及主观规范，在应用上可提高政策分析结果的一致性与可比性，以进一步达到政策优化的目标。

4.2 参保人对医保监管政策感知威慑力测量工具的维度设置解读

根据威慑理论，本研究在测量工具最初预设时，设置了感知严重性、感知确定性、感知敏捷性及主观规范四个维度，经过验证，四个维度在较高水平上解释了本研究所构建的概念。感知严重性、感知确定性和感知敏捷性这三个维度是威慑理论的主要维度，在构建测量工具时需首要考量。此外，由于我国基本医疗保险已基本实现全覆盖，社会对医保有较为广泛的认知，且参保人具有社会属性，对社会性损失存在一定畏惧感，所以社会性因素会对参保人在医保过程中的行为选择产生一定影响。因而对医保参保人的感知威慑力测量来说，主观规范也是一项重要因素。

4.3 在充分剖析我国医保监管政策与实践的基础上设计测量工具条目内容

以往研究中，基于威慑理论设置的感知威慑力测量工具的条目偏向直接、主观，如有研究询问被试者对酒驾的感知严重性时，会用：“我因酒后驾车而受到的处罚将对我的生活造成相当大的影响”和“酒后驾车的处罚对我来说将是严厉的”这两个问题[4]。被试者的答案可能会受到访问环境、心理状态等因素的影响，存在一定偏倚。在本研究的条目设计中，将这类问题进行改良，在充分剖析我国医保监管政策内容的基础上，将制裁手段、监管流程、监管方式等进行梳理，融合入条目的内容设计中，使问题更加细化，且贴合目前我国医保政策实际状况。在减少测量偏倚的同时，更大程度反映政策设置的优劣，为促进监管政策的改进提供更科学、详细的依据。

4.4 构建的测量工具表现出良好的信效度

本研究在理论研究和德尔菲专家咨询法的基础上，结合真实世界数据对测量工具进行信效度检验，进一步验证了该测量工具的科学性和有效性。在效度分析中，提取的4个公因子累积方差贡献率达到80%以上，且各条目在对应的公因子上的因子载荷较高，而在其他公因子上的载荷较低，此外，内容效度分析结果高于推荐值，说明测量工具的结构效度和内容效度均良好。在信度分析中，本研究测得的Cronbach's α系数及折半信度均高于0.8，说明了测量工具具有良好的一致性与稳定性。当然，在今后的研究中，还需对测量工具进行反复检验和完善，以更为准确地对政策威慑力进行评估。

总体而言，本研究经过理论分析、两轮专家咨询及信效度检验，开发了包含4个维度12个条目测量工具，可用于测量参保人对医保监管政策的感知威慑力，反映监管制度对参保人产生的威慑力，以期能为科学、循证的分析监管制度，提升医保监管效果,保护医保基金安全运行提供助力。