孙琪，李丹钰，宗旭倩，袁长蓉，罗菁，黄青梅，张雯，杨瑒，吴傅蕾

（1.复旦大学附属中山医院 国际医疗部，上海 200032；2.复旦大学 护理学院，上海 200032；3.复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤内科，上海 200032）

我国老龄人口数与日俱增， 结合癌症发病率随年龄增长的流行病学特征， 意味着罹患癌症的老年人将成为我国一类数量庞大的群体[1]。 老年人衰退的认知和应对能力加上癌症及治疗带来症状负担，为此类群体的健康管理带来重重阻力[2]。 此外，我国老年癌症患者多为农村居民， 医疗资源的不平衡及农村医保的不完善， 使患者承受的经济负担与地区跨越负担加重[3]。 移动医疗可突破传统医疗在时间和空间上的限制，有望改善上述问题[4]。 移动医疗（Mobile Health）， 是指使用移动通信技术来提供医疗服务和医疗信息， 在癌症患者的应用中主要包括社交网络媒体、健康APP 和可穿戴智能设备的方式[5]。国内外多项研究[6-10]结果证实：在癌症患者居家管理中， 使用移动医疗工具可有助于及时监测及管理患者症状，提高患者运动能力和生活质量、提供信息支持、缓解焦虑情绪等。但目前有关移动医疗在癌症患者中应用的研究多面向全年龄段人群， 针对老年癌症患者的相关文献仍然较少，缺乏针对性。因此笔者综述移动医疗在老年癌症健康管理服务中的应用现状，以及最新的实践案例，为该领域的发展提供思考。

1 移动医疗在老年癌症患者中的应用实践

1.1 在老年综合评估中的应用 老年患者的共病数量不断增加， 多重用药和功能受损等非癌症因素，造成老年癌症患者生活质量低下[11]。老年综合评估（comprehensive geriatric assessment, CGA）是多学科专家们对老年患者的躯体功能、 心理和社会环境状况等实施的多维度评估， 有助于专家们制定出适合老年患者当下健康状态的治疗计划[12]，是老年肿瘤患者不良事件的有力预测指标[13]。DiGiovanni 等[14]采用电话和社交网络媒体（Zoom）评估≥65 岁癌症患者， 第1 天护士和康复治疗师通过电话对患者进行评估并详细记录在电子病历中； 药剂师查看电子病历对患者的药物列表提出建议并发送给老年肿瘤学家；第2 天多学科团队成员（包括老年肿瘤学家、住院医生和实习医生、康复治疗师、药剂师、护士、营养师等） 均通过Zoom 加入会议对患者老年综合评估，家属可陪同加入，并讨论出基于老年综合评估的多学科干预措施。 相比于传统面对面老年综合评估需花费的2.5～4.0 h， 此方式仅需1 h 左右， 更加便捷、高效、智能。Chien 等[15]对老年癌症患者进行老年综合评估同样使用了电话和社交网络媒体（Zoom 或Skype for Business），方法同上。 针对语音功能无法直接评估患者的步态和身体功能， 眼神接触的缺乏难以衡量患者的理解程度， 以及部分老年患者反馈远程沟通交流产生距离感，缺乏真实性等问题[16]，视频功能可弥补语音功能的不足， 提高了患者及家属的使用率。 一些老年患者认为移动医疗设备的更新需要他们不停地学习，花费他们太多的时间和精力，会对自己的生活造成很多困扰, 从而对技术产生消极态度[17]。 以上2 名学者仅使用社交网络媒体的音频功能，由护士指导进入会议，操作简单。同时，两者均引入多种家庭角色共同参与的概念， 加强社会支持来应对部分老年患者听力受损、记忆力减退、信息处理速度降低的难题。

1.2 在症状监测和管理中的应用 相较于中青年癌症患者关注生存期， 老年癌症患者更关心治疗对生活质量的影响， 因为老年人在癌症的治疗期间更容易出现认知障碍、疼痛、功能障碍和住院时间较长等不良反应或问题， 因此他们需要更密切的症状监测，并及时处理[18]。 为了更好的症状管理，满足患者需求，美国癌症中心开发了患者报告结局系统，并得到了全球多个国家医疗界的认可[19]。 Kestler 等[20]设计了一款名为“NEMO”的移动医疗APP，包括智能手机应用程序（患者端）及电脑桌面应用程序（医生端），用于门诊接受化疗和免疫疗法的癌症患者居家监测和管理症状。患者端包括症状评估问卷、药物使用、患者反馈3 部分，医生端可视化地呈现患者报告的症状数据， 在患者发生不适症状时个性化调整药物。 为方便老年人使用，在应用程序的设计上，布局简单一致，避免隐形菜单；大字体、高对比度；加强触摸区域按钮敏感性；语音指导功能。 但该应用程序暂无临床实验研究结果。 Jonker 等[21]设计了一款名为“Connectare”的监测系统，用来管理老年癌症患者术后的症状，该系统由活动监视器、智能手机、传感器和计算机网络组成。 活动监视器和传感器通过蓝牙与计算机连接， 监测并记录患者的每日步数和生命体征。 患者每日在智能手机上完成2 份有关症状的电子健康问卷并传输到医护人员的计算机， 结果证实老年癌症患者认为术后居家监测可以接受和使用，一旦同意参与，患者依从性好，完成率高[22]。

1.3 在运动干预中的应用 研究指出，定期运动干预可改善癌症患者预后，降低癌症复发风险，改善生活质量[23]。 然而，大多数老年癌症患者缺乏定期锻炼， 移动医疗通过各种手段促使老年癌症患者有计划地锻炼，提高锻炼依从性。 Lafaro 等[24]采用社交网络媒体（Zoom）和腕带计步器，基于行为改变理论为拟行胃肠道癌症手术和肺癌手术的老年人制定运动方案，视频会议远程指导患者锻炼，腕带计步器记录数据并反馈给研究人员。 结果表明，该方案缩短了老年患者的住院时间，减少了30 d 的再入院率[25]。 Blair等[26]使用活动监视器和相关健康app 在老年癌症患者中进行随机对照试验， 结果证实了使用移动医疗对老年癌症患者的运动干预是可行的。 Hong 等[27]为老年癌症患者设计了名为 “iCanFit” 的运动锻炼APP，包括搜索附近可运动的场所、虚拟教练指导、在线社区讨论、 健康提示、 访问权威健康信息等功能。对老年癌症患者进行运动干预试验，结果证实移动医疗是促进老年癌症患者身体活动和健康生活的有利工具[28-29]。 为了提高老年患者的依从性，研究人员指导患者设备的使用， 同时培训和鼓励照护者担任患者的教练，提供社会支持。

1.4 在居家安宁疗护中的应用 居家安宁疗护是指在多学科成员协作下， 为临终患者及家属提供生理、心理及精神等全方位居家照护，旨在提高患者生活质量，帮助其有尊严地度过余生。移动医疗有助于医护人员实时了解患者病情，提供个性化专业照护指导，从而提高照护者的照护水平[30]。 Bonsignore 等[31]设计了一款针对老年癌症患者安宁疗护的APP“Tap Cloud”，该APP 包括患者端和医护端，患者端包括健康状况记录和药物管理， 医生端可视化分析患者的健康状况。 患者或照顾者每日进入患者端进行病情自评，系统会将自评结果发送至医护端，医生或护理人员可通过应用程序向患者发送消息、 拨打电话或视频会议实时处理问题，必要时家访。研究结果显示， 该应用程序的使用可提高临终老年癌症患者的生活质量。 Balasubramanian 等[32]开发的电子姑息治疗系统，该系统是一个基于Web 的在线应用程序，包括视频联系专家、在线咨询、患者反馈和安宁疗护信息4 个模块。医生通过线上评估完成诊疗，实现医患互动，减少了患者来院就诊时间，节约了就诊成本，提高了患者及其家属的满意度，移动医疗技术的优势由此可见。

1.5 在信息支持方面的应用 老年癌症患者对饮食与运动、服药注意事项、伤口护理、就医流程等与疾病自我管理相关信息需求较高，因此需要为患者及其家属提供基于专家认证的可靠信息[33]。 Baertsch 等[34]为多发性骨髓瘤老年患者及其家人设计了“Amazon Alex”手机app，包括信息和附近同伴支持组搜索功能。互联网上信息检索时搜索引擎结果溢出，老年癌症患者可能因为文化程度不高、 医学术语晦涩难懂等客观因素面临使用困难[35]。 该程序提供的所有内容都已经过专家评审， 并以患者友好的语言进行解释。 部分老年患者在阅读或使用计算机方面存在的困难，语音助手可以为患者及其家人提供新的机会。Collado-Borrell 等[36]为正在使用口服抗肿瘤药物的老年肿瘤血液病患者设计了“e-OncoSalud R”手机应用程序，为患者提供自我护理指南，包括与该疾病治疗相关的信息。为了易于高龄患者使用，整个屏幕上可见每个部分的全部信息，目的是避免滚动过多；按钮清晰、简单且足够大，防止误操作；背景与文本和按钮之间的高对比度确保了在不同照明条件下的可见度。结果证明适老化理念下设计的移动医疗，老年癌症患者依从性高，提高了患者的生活质量。

1.6 在情感方面的支持 老年癌症患者因步入老年阶段后社会角色发生转化，加之经受癌症的打击，患者可能会存在角色的巨大落差感，从一个“被依赖者”变成“被照顾者”，孤独感、依赖感更强烈[37]。 同时， 有经济困扰的老年癌症患者更易产生严重的愧疚感、自责感、负担感，从而消极应对，表达能力和意愿相对较低，导致患者的生活质量下降[38]，因此老年患者需要感受到更多的情感满足。 Villani 等[39]基于技术接受模型通过专门的网站， 为老年乳腺癌患者提供在线视频， 包括现场采访乳腺癌女性的经历和引导冥想的放松视频， 评估了移动医疗压力接种训练干预55 岁以上乳腺癌（平均年龄62.76 岁）女性情绪调节和癌症相关幸福感的影响， 发现干预组女性对移动医疗干预的接受程度较好，放松程度增加，焦虑程度降低。

2 老年癌症患者有关移动医疗的使用体验

与面对面干预相比， 老年癌症患者对移动医疗很难建立信任关系， 一方面他们认为网络技术存在安全隐患，担心隐私被泄露；另一方面手机移动APP及计算机Web 网页都存在广告窗口随时弹出的问题，易误操作产生付费[40]。 许多移动医疗技术是利用手机应用程序、Web 网页或需要WiFi 的可穿戴设备进行远程数据采集， 这些技术需要稳定的网络连接和高质量的数据传输。老年患者认为，他们的网络技术和设备使用熟练程度不足， 可能导致技术使用的困难和不稳定性[41]。 此外，移动医疗技术的使用和维护需要一定的费用， 这些费用并不能被医保全覆盖。且一些可穿戴式传感器价格昂贵，对于低收入的老年人口来说难以接受， 尤其在农村及边远地区的老年癌症患者[42]。 因此，在移动医疗技术的推广和运用过程中， 需要综合考虑老年癌症患者的需求和实际情况，根据老年癌症患者的反馈进行调整。

3 展望

移动医疗具备赋能老年癌症患者健康管理的巨大潜力。移动医疗和老年癌症患者的碰撞，不单单是伸长健康服务触手的新举措， 同时也是弥合老年人群数字鸿沟的有益尝试。 目前移动医疗应用程序大多针对某种癌症人群， 但在设计中缺乏针对年龄相关因素的考虑， 缺乏适老界面或单独开发的适老版本，无法满足老年癌症患者的需求。今后的研究需要在目前的探索基础上进行更多的尝试， 建立多学科合作团队，开展以人为中心的健康服务设计，包括扩展健康服务功能，以增强移动医疗的实用性；搭建基础设施以及提高社会关注度， 以增强移动医疗之于老年癌症人群的可行性；丰富的适老化设计考量，以提高界面合理性等， 希望能最终达成健康管理的实效。同时，在老年癌症人群中运用移动医疗时需加强社会支持， 如家庭、 社区或医务人员等的帮助和指导。 此外， 目前的评价指标主要为可用性和可接受性， 未来需要更多的研究来探索移动医疗在临床结局指标中的应用效果。