赵帅，王中琳，王新陆

（1.山东中医药大学，济南 250355；2.山东中医药大学附属医院神经内科，济南 250014）

偏头痛是作为一类常见的神经血管性疾病，其特点是单侧搏动性中重度头痛反复发作，每次发作通常持续4～72 h，并伴有对光线和声音敏感、恶心和呕吐等症状，本病可由食物、环境和精神因素引发，常规的体力活动亦可加重偏头痛[1]。本文浅析国医大师王新陆教授以血浊理论探讨偏头痛的发病机制，并明确了清化血浊为主的治疗方法。

1 西医对偏头痛的认识

偏头痛是一种较为常见的原发性头痛，呈间歇性发作，并且给患者带来了巨大的痛苦[2]。2008—2009年对中国成年人进行了1项基于人口的、挨家挨户的调查，估计1年的偏头痛患病率为9.3%[3]。

目前，西医对急性偏头痛的治疗主要包括特异性药物和非特异性药物治疗。特异性药物主要包括麦角胺类和曲坦类药物，麦角胺类药物半衰期长，头痛的复发率低，但麦角胺使冠状动脉血管收缩，伴有潜在冠状动脉疾病的患者易出现缺血性改变和心绞痛[4]。曲坦类药物是5-羟色胺（5-HT）受体激动剂，是神经递质5-HT的类似物。在外周，曲坦类药物通过激活5-HT受体引起血管收缩，从而减轻了由颅内血管扩张引起的疼痛[5]。非特异类药物主要包括非甾体类抗炎药和止吐药等，主要改善疼痛、呕吐等基本症状，仅可作为临时用药，不建议长期服用。目前多种药物以不同药理机制发挥作用，虽能临时改善临床症状，但由于其不良反应以及耐药性等原因，难以取得持久且稳定的疗效。

2 血浊与偏头痛

2.1 浊及肝胃、气机逆乱为偏头痛急性发作的始动因素 血浊是指血液受各种因素影响，失却其清纯状态，或丧失其循行规律，影响其生理功能，因而扰乱脏腑气机的病理现象[6]。有研究表明，偏头痛与饮食习惯关系密切，一半以上的患者偏头痛发作与饮食有关[7]。进食甜食、肥甘、辛辣刺激类食物极易诱发偏头痛发作。《格致余论·涩脉论》曰：“或因忧郁，或因厚味，或因无汗，或因补剂，气腾血沸，清化为浊。”由此可知，不良的精神因素及不洁饮食皆可导致浊邪产生过多或排出欠畅，聚集脉中，化为血浊，影响血液正常循行。《临证指南医案·肝风》言：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴而用阳，其性刚，主动主升。”血循脉而周流全身，若血浊及肝，损及肝体，可致肝血损耗，血不濡筋，脉络绌急，发为头痛。浊为有形之邪，易阻滞气机，影响肝气之调达舒畅，致气血逆乱，一则气郁于中，可化火上攻，致清窍不利，二则气机逆上，血随气行，阻于脑络，瘀堵作痛。正如《证治准绳》指出：“怒气伤肝及肝气不顺，上冲于脑，令人头痛。”脾胃为人体气机运行之枢纽，血浊其性黏滞，易壅滞中焦，致枢机不畅，同时肝失调畅，木郁乘土，亦可致胃失和降、运化失司。正如《灵枢·邪气脏腑病形篇》所言“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁”，临床上偏头痛常伴恶心、呕吐等症状。另若脾胃渐虚，致化生不足，血液濡养失职，其自洁功能减退，血浊易生，两者可相兼为病。

《素问·六微旨大论》言：“升降出入，无器不有。故器者，生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。”偏头痛的病因病机较为复杂，多认为与气血不畅，经络不通关系密切，若气机升降循其序，则气血经络行其道。肝者主升主动，利于气机的疏通和条畅，脾胃则为气机运行出入之枢纽，肝胃失其调和，升降失其常态，易产生气逆、气壅、气陷等病理状态，同时致浊邪累积。血浊作为一种病理因素，易由不良情绪及饮食失宜而诱发，同时又可波及肝胃，致气机逆乱，血随气行，气陷则清气难升，血不上荣，气壅作胀，气逆作痛。血浊可为疾病急性发作的始动因素，临证时以清化血浊为基本理念，明确病邪及病位，辅以肝胃同调，气血并治，方能每攻必克，收之捷效。

2.2 浊聚络损是偏头痛的基本病理状态 《素问·缪刺论》言“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孙脉，留而不去，入舍于络脉”。血浊致病，多隐匿出现，初起多无明显症状，若血浊日久不去，随脉道流注全身，可损及脉络，累及脑络。《素问·痹论》言：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通；皮肤不营，故为不仁。”血浊病久入络，损阴伤阳，影响正常气血渗灌机体，濡养脑络。正如《灵枢·本脏》所言：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”络脉损伤后气血运行不畅及精微输布受阻，浊邪排出欠畅，甚则过量生成，日久可化痰生瘀，造成慢性、渐进性的损害。《素问·评热病论》言：“邪之所凑，其气必虚”，脑络损伤日久，虚羸易侵，风邪、痰浊、瘀血等致病因素上扰清窍，渐成痼疾，易引起旧疾复发，头痛复现，甚则诱发他病。《临证指南医案》云：“盖久痛必入于络，络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛。”偏头痛日久亦可损及脉络，疾病迁延难愈，脏腑渐虚，虚实错杂。机体羸弱，浊损五脏，形体官窍需依赖五脏之精气濡养，日久连属于五脏的脉管变硬、变脆，脏腑经络皆失其常态。另外脉络损伤所致脏腑生理功能紊乱、气血运行失其常态亦是血浊产生的重要病理基础。

从西医来看，血管内皮功能受损可能在偏头痛中起到关键作用，虽然缺乏特定的生物标志物，但有证据表明氧化应激和炎症反应是偏头痛中内皮损伤的两个主要原因[8]。血液在脉管中运行，浊气聚于脉道之中，浊气与血液胶结难分，化生血浊，血浊可直接损伤血管内皮，内皮功能受损，脉管舒缩功能失常，易出现搏动性头痛。浊聚络损为偏头痛的基本病理状态，情志刺激、饮食不节等因素易造成脉管舒缩失常，致偏头痛急性发作。

由此可见，浊邪存于血中，随之上下内外，脏腑经络、四肢百骸无所不至，可广泛损及脉络，亦可协同痰浊、瘀血、毒邪等病理产物上扰脑窍，致病情缠绵，头痛难愈。因此清除浊邪，恢复血液至清状态是维持头目清利的关键所在。

2.3 血浊是联系偏头痛与其他疾病的共同病理因素 偏头痛除疾病本身可造成损害外，还可以导致脑白质病变、认知功能下降、后循环无症状性脑梗死等[9]。偏头痛与其他脑系疾病密切相连，常相伴而生，或缓慢出现，其发病机制尚不完全清晰。血浊致病广泛，易犯清窍，致变证丛生；如血浊影响脑则脑神失调，致善忘痴呆，麻木肢瘫；影响心则致心烦多梦，心悸易惊；影响肺则致喘促气逆；影响肝则致胀痛瘕积；影响脾则致胃胀呕逆，食少纳呆；影响肾则致阳痿遗泄，腰膝酸软等，可见血浊致病变化多端[10]。血浊可作为致病因素，极易诱发痰浊、血瘀、毒邪等病理产物的产生，从而引起多脏腑功能失调，败坏形体，致病广泛。浊邪污浊血液，致其濡养及化神功能失常，脑髓失养，精神郁颓，从而引起脑梗死、认知障碍、抑郁症等脑系疾病。浊邪蓄积于血中，日久脾运不及，气血津液升降聚散失常，膏脂代谢异常，可致血液成分异常。1项涉及100例的临床研究证明，偏头痛患者的胆固醇、低密度脂蛋白水平、三酰甘油指标均明显高于对照组，提示两者之间存在相关性[11]。

结合致病特点，血浊是联系偏头痛与他病共病的关键环节，既是致病的重要病理因素，亦是病理产物，同时易产生其他变证，致使疾病向严重化、复杂化发展。以此病理因素为关键点，将治疗中心前移，维持血脉调和，在一定程度上可阻断病传途径，是异病同治的重要实践。

3 治疗

3.1 清化血浊法治疗偏头痛是治未病的重要体现 《素问·刺热篇》云：“肝热病者，左颊赤，病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病也。”未病先防和既病防变是治未病理论的核心，血浊理论符合治未病思想的内涵并且付诸实践。血浊作为偏头痛的重要病理因素，既加速了本病的发展进程，又易引发他病。血浊在疾病之始就作为启动因子，至疾病的中后期，血浊亦可因耗气而伤阳，或阴损及阳，进一步损伤正气，使疾病向严重化、复杂化和慢性化的方向发展，顽固难愈，变证多端，甚或转为坏病[12]。多数偏头痛患者发作前数小时或数日前可有疲乏、头目昏沉和情志不舒等前驱症状，并且发病初期疼痛程度不甚，若放任自流，浊邪渐聚，脑络失其通利而发病。于疾病初起时清化血浊，恢复血之清纯，维持脑络畅通，可缓和发病症状，并能缩短病程，预防疾病进展。偏头痛未发时可无明显临床症状，依据传统辨证理论舌脉亦可如常，常无证可辨。血浊可为发病初期主要的病理变化，虽易兼夹其他邪气但并不显著，于痛未发时祛除血中之浊，可维持神机畅达，脑络清明。

3.2 “血浊”理论指导下的偏头痛治疗思路与方法 “血浊”存在于脉内，随气血流行无处不到，留滞于脏腑经络之间，致其失其常态，痰、湿、瘀、毒易蕴于内，致使临床表现错综复杂，病机诡谲多变，虚实寒热皆可兼夹。但浊邪内蕴、气机失调贯穿疾病的始末，故临证以此为核心病机，确立以清化血浊为治疗偏头痛的根本方法，具体临床应用时应依据疾病分期，灵活辨证施治。

3.2.1 急性期-针药并施，化浊通络止痛 王新陆教授指出，此阶段浊邪累及，血污脑阻，渐致脑络不通，同时脏腑气机紊乱，肝胃失和，内风窜动，致偏头痛发作，疼痛剧烈，以标实为主。血浊与其他病理因素，如湿、痰饮、血瘀、毒，既有区别又有联系，皆为水液、血液运化失常所致，常相兼为病，虽有病位之不同，但其不同的病理因素常常是某些疾病的不同阶段而已[13]。《妇人大全良方》言“治风先治血，血行风自灭”，急性期以气乱血阻为主要病理机制，维持血脉调和，气机郁滞得舒，肝胃逆气得降，津血循其常道，湿、痰、瘀可除，邪风自散，脑络得通，头痛辄消。于磊[14]应用化浊行血汤治疗偏头痛，治疗组总有效率为93.33%，与对照组之间存在统计学差异。王新陆教授提出治疗偏头痛以化浊行血汤为基本方，并进行灵活加减，如患者出现胸胁脘腹胀闷不舒，症状轻重随情绪波动等症，加入香附配合郁金，组成行气化浊汤，气血同调，尚能调肝郁，畅情志，可加强行气散滞之功；患者伴有肢体困重，胸闷脘痞，咳嗽痰多，大便黏腻，舌白腻，脉滑等症，可加入厚朴、草果，组方为祛痰化浊汤，以增强化湿祛痰之功；如患者平素表现为畏寒怕冷，肢冷蜷卧，头痛得温则舒，脉沉迟等症状，可加用鸡血藤、泽兰、吴茱萸、炮姜，全方组为散寒化浊汤，增强温里祛寒之效，方可祛阴霾，复清阳。

另外结合针灸治疗可迅速改善急性期症状，《圣济总录》云：“偏头痛之状，由风邪客于阳经，其经偏虚者，邪气凑于一边，痛连额角。”现代医家常以经脉辨证为核心，依据经脉循行位置辨证施治，颜纯淳等[15]以血浊理论为基础，结合病症特点，选取膈俞、内关、公孙、人迎、天枢、足三里等穴为血浊病症通用穴，并且依据脏腑经络、精气津液关系之不同，灵活加取局部或远端穴位。膈腧为八会穴之血会，《针灸精粹》言其“统理全身之血”，取之可和血理血；公孙与内关同属八脉交会穴，内关穴是交会阴维脉的重要穴位，公孙通于冲脉，两穴相合于胃、心、胸，相配伍可健脾升阳、理气宽胸、宁心安神；人迎、天枢、足三里同为足阳明胃经腧穴，选用可健运脾胃、斡旋中焦，脾胃升降司其职，水谷精微得其正化，血浊化生减少。另若兼有气滞者，可加用太冲、期门、风池等；兼有痰湿者，可加取丰隆、阴陵泉、中脘；兼有寒邪者，宜选用风池、风府、大椎等。王新陆教授认为，对于偏头痛急性发作，应以清化血浊为基本治则，依据病理因素及兼症的不同，辅以行气、祛痰、散寒等治法，并结合针灸治疗，可做到浊邪除、脑络通、挛痛愈。

3.2.2 缓解期-助用援药，补虚化浊通络 偏头痛作为一种经年难愈的周期性疾病，在其症状不显时患者常感知不甚，但王新陆教授认为缓解期亦是治疗偏头痛的重要枢纽时期，于此时积极扶助正气，助用援药，以助清除体内浊邪，痰湿瘀血化生无源，从而缓解症状，降低复发频率。“援药”的定义，即通过现代中药药理研究证实，可直接作用于确切靶器官，对主病、主因、主症有明确治疗作用，配伍到方中能起到缓解症状或改善实验室检查指标的药物[16]。补虚化浊汤由化浊行血汤加入绞股蓝、红景天组成，临床上用于缓解期治疗，可收捷效。红景天为景天科大花红景天的干燥根和根茎，其性寒，味甘涩，《中华本草》记载其能“补气清肺，益智养心，收涩止血，散瘀消肿”。秦川等[17]通过临床观察总结出红景天可以改善脑循环，促进血管舒张，抑制炎性反应，从而改善脑血管痉挛。绞股蓝味苦、微甘，性凉，归肺、脾、肾经，功能健脾补肾，化痰止咳，清热解毒。偏头痛患者病程缠绵，久病必耗伤正气，两药相合，可起到培补脾肾，补益精微之用。

4 典型病案

患者女性，65岁，2021年8月21日就诊。主诉：反复头痛3年余，再发1周。现病史：患者3年前与人争吵后出现反复头痛，每月发作数次，头痛呈搏动性，发作时集中于左侧额颞部，持续时间不等，常因情绪波动而诱发，伴有恶心欲呕，头目昏沉，自服布洛芬缓解疼痛，久经医治未愈，平素易烦躁，时有胃脘闷胀不适，平素饮食尚可，眠一般，眠浅易醒，夜梦频作，舌暗红苔黄微腻，脉弦滑。西医诊断：偏头痛；中医辨证：头痛，属气滞血浊证；治法：清化血浊，行气止痛。处方：1）荷叶21 g，焦山楂18 g，炒决明子 18 g，赤芍 15 g，酒大黄 6 g，烫水蛭9 g，虎杖 15 g，路路通 30 g，制何首乌 15 g，郁金15 g，醋香附18 g，7剂，水煎服，每日 1剂，早晚两次温服。给予针刺治疗，取双侧膈俞、内关、公孙、人迎、天枢、足三里、太冲、期门、风池，得气后留针25 min。患者针后痛减，情志得舒。2021年8月27日2诊，头痛程度较前减轻，仍时有发作，集中于左侧额颞部，眠质不佳。上方加炒酸枣仁15 g，僵蚕9 g，蝉蜕15 g，继服14剂。2021年9月10日3诊，头痛大减，发作频率明显降低，睡眠改善，夜梦减少。嘱患者清淡饮食，少食腌制类、奶酪等刺激性食物，避免酒精及咖啡摄入，保持情志舒畅。

按语：患者中年女性，起病诱因与情绪密切相关，平素饮食失宜，致使脾胃受损。《灵枢·邪客》曰：“营气者，泌其津液，诸之于脉，化以为血。”血液由营气及津液合而化生，营气主要来源于水谷精微，若嗜食无度易致脾胃受损，脾胃功能失调，清浊难分，污浊之气易随营气入脉，富集日久，可化生血浊，致气机郁而不行，浊邪难以祛除，渐致脑络不通，清窍不利，久病难瘥。患者舌暗红苔黄腻提示痰瘀渐生，为防微杜渐，临证选用行气化浊汤，全方共奏清化血浊、行气止痛之功，配合针刺治疗，浊血可祛，经络得通，故可立起沉疴。

5 小结

血浊与现代诸多疾病的产生及发展有着密切的联系，早期疾病处于未发状态，尚且处于可逆阶段，及时加以干预与治疗，能有效阻断其进一步演变，充分契合现代临床需求。王新陆教授深谙岐黄经典，结合多年的临床实践，突破性的提出了血浊理论，并广泛的应用于临床诊治之中，以清化血浊为治本之法，配合理气、化痰、温阳等传统中医治法，可做到袪邪存正、推陈致新。

对于偏头痛的治疗，一般辨治思路多考虑风、火、痰、瘀、虚等因素，常疗效不著，致顽疾难消。血浊作为一种特殊的病理产物，既可因情绪不畅，脾胃损伤而产生，另一方面又易诱发不良情绪，致精气不足或邪气上攻，引起头痛。清化血浊是结合社会环境、疾病类型的改变，对传统治疗方法的提炼和升华，在减轻临床症状的同时可整体调节，标本兼顾，缩短治疗周期。本文深入探讨偏头痛从血浊论治的机制，并结合针灸治疗，以期在临床诊疗过程中另辟蹊径，另外配合西药治疗，亦可做到增效减毒，为中西医结合治疗偏头痛提供新的思路。