唐茂盛 肖萌萌 陈小兵 刘世博 高海成 罗成华

(北京大学国际医院腹膜后肿瘤外科，北京 102206)

孤立性纤维性肿瘤(solitary fibrous tumor，SFT)是一种纤维母细胞性间叶源性梭形细胞肿瘤，可以起源于全身多处部位，最常见于胸膜，其次为腹盆腔[1]。腹盆腔SFT发病隐匿，早期不容易被发现，在临床诊断和手术治疗方面仍存在较多难点。本文回顾性分析2015年4月～2022年1月35例腹盆腔SFT手术的临床资料，总结该疾病的临床特点和手术效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组35例，男20例，女15例。中位年龄54岁(25～77岁)。17例无明显症状，12例腰腹部或骶尾部疼痛，4例下肢肿痛，2例反复低血糖。22例为初次发现，13例为肿瘤复发再手术(10例术后复发，3例外院手术残留，初次手术病理均为SFT，其中6例恶性)。

均行增强CT检查，12例肿瘤主体位于腹腔及腹膜后，23例位于盆腔。肿瘤最大径中位数15 cm(3～25 cm)，其中24例(68.6%)最大径≥10 cm。CT表现(图1)：肿瘤呈圆形、卵圆形或不规则状，富血供，肿瘤周围或实性成分内可见迂曲增粗的血管，增强期有不同程度“地图样”的强化；2例向骶孔生长，其中1例向骶管内生长并破坏骶骨；12例有坏死、肿瘤内出血等。

4例因肿瘤血运丰富行介入造影检查，其中2例术前行介入栓塞(图2)。

术前穿刺活检8例，5例病理确诊为SFT，另3例仅提示为梭形细胞肿瘤。

1.2 手术方法

术前均经由腹膜后肿瘤外科、影像科、病理科、肿瘤内科等组成的多学科团队(Multiple Disciplinary Team，MDT)讨论，判断肿瘤是否侵犯周围组织器官，制定联合脏器切除的计划。根据血供情况、手术操作空间是否足够、术中出血风险、肿瘤与重要血管关系等情况决定术前是否介入栓塞预防出血。根据是否可能是化疗敏感的生殖源性肿瘤或淋巴瘤等，决定是否行术前穿刺。根据肿瘤是否侵犯输尿管，是否伴有肾积水等情况，决定是否术前放置输尿管支架。根据肿瘤位置、肿瘤是否侵犯骶骨等情况，设计手术入路。

手术由同一手术组完成。一般选择腹部正中切口，2例盆腔低位肿瘤位于骶尾部深部经骶尾入路切除，2例经腹骶联合入路切除，3例肿瘤直径<5 cm且未侵犯周围组织者尝试腹腔镜下切除。应用超声刀沿肿瘤边界分离，该类肿瘤无权威规定需切除距离肿瘤多远的距离，一般保证包膜完整切除，肿瘤如侵犯周围组织则行联合脏器切除。行联合脏器切除时，放置双套管，如发生尿漏或肠漏，便于冲洗治疗。腹膜后肿瘤由于术中冰冻病理对手术范围指导价值较小，均未进行术中冰冻检查。因腹膜后肉瘤淋巴结转移较少，没有规范的淋巴结清扫范围。

术后引流<50 ml/d且引流清亮时拔引流。因放化疗效果不明确，多数未行放化疗，仅1例因姑息性切除放疗，2例行多柔比星+异环磷酰胺化疗，2例口服安罗替尼。术后每3～6个月复查腹盆腔增强CT，随访至2022年4月20日。

2 结果

2.1 手术及并发症情况

手术均顺利实施，无手术死亡。开腹手术32例，腹腔镜手术3例。R0切除(镜下病理切缘阴性)或R1切除(肉眼下切除干净)32例，R2切除(姑息切除有残留)3例。7例行分块切除。6例联合多脏器切除，包括2例部分直肠，1例左肾及输尿管，1例左半结肠，1例部分膀胱，1例部分肝脏切除。术中中位出血量1200 ml(50～10 000 ml)，其中20例出血量>1000 ml，25例需输血。4例出血>5000 ml，其中2例骶前静脉丛大出血，采用纱布条填塞压迫止血，术后3～6天分3次取出，1例肿瘤包绕右侧髂血管，创面渗血明显，放置腹主动脉球囊控制出血，1例肿瘤表面大量蔓状血管丛，渗血明显。

8例术后并发症：2例盆腔出血，为创面渗血，止血药物、输血等保守治疗；2例肠梗阻，胃肠减压、补液、营养支持治疗；1例盆腔感染，双套管冲洗治疗；1例肠漏合并盆腔感染，术后1周发生，双套管冲洗1个月愈合；1例尿漏，肿瘤侵犯输尿管术中行输尿管修补，放置输尿管支架，术后尿漏，冲洗2周愈合；1例肾功能不全，术中出血多，大量输血，术后肾功能不全，控制输液量、利尿等处理。

2.2 术后病理

35例术后病理均为SFT(图3)。22例初发肿瘤中，18例肿瘤周边清晰，15例被覆纤维性假包膜，切面均呈灰白色，9例伴黏液样变性。共18例诊断恶性SFT，切面呈鱼肉状，可伴有出血、囊性变和坏死，镜下细胞密度增加，核异型性明显，核分裂象易见，形态上类似纤维肉瘤或多形性未分化肉瘤，可呈分化较差的上皮细胞样、圆细胞性或梭形细胞肉瘤，法国国家联邦癌症中心(FNCLCC)组织学分级Ⅱ级6例，Ⅲ级12例。免疫组化：CD34阳性91.4%(32/35)，Bcl-2阳性91.2%(31/34)，STAT6阳性96.9%(31/32)，CD99阳性85.7%(30/35)，68.6%(24/35)的肿瘤组织Ki-67<5%。

2.3 随访结果

失访3例，随访率91.4%(32/35)。随访时间3～68个月，中位数18个月。22例初次手术者中4例复发，其中1例术后16个月肿瘤复发死亡，1例R2切除者术后12个月再次发作反复低血糖，发现肿瘤复发，给予介入栓塞后症状有缓解，另2例术后12、18个月复发。2例远处转移，其中1例术后10个月肺转移，1例术后14个月肝转移。

3 讨论

腹盆腔SFT患病率低，因腹盆腔空间大，往往肿瘤压迫出现腹部不适、排便障碍等症状时才被发现。2013年WHO将血管外皮细胞瘤整合到SFT，将SFT归类为成纤维细胞/肌纤维母细胞肿瘤，该病最常见于深部躯体软组织和体腔部位(尤其是胸膜、骨盆和腹膜后)[2]。少数患者会出现副肿瘤综合征，最常见的是非胰岛细胞肿瘤性低血糖症(non-islet cell tumor hypoglycemia，NICTH)，这是由于肿瘤产生高分子量胰岛素样生长因子(IGF)，特别是IGF-Ⅱ，此类肿瘤中有70%会表现出恶性行为且预后不良[3]。本组2例NICTH，1例术后20个月无低血糖症状，1例术后12个月低血糖症状复发，肿瘤复发。

SFT主要依赖病理形态及免疫组化确诊。典型SFT由椭圆形至梭形细胞核的细胞组成，核异型性少，有丝分裂数量少，具有分支的、薄壁的鹿角形血管和突出的基质胶原蛋白，可伴有脂肪生成、局部或广泛的黏液样改变或多核巨细胞；恶性SFT具有多形性和更多有丝分裂，可见血管外皮细胞瘤样结构[4]。CD34、BCL-2和CD99通常为高表达，其中CD34被认为是SFT中最常见的免疫组化标志[5]，但其缺乏特异性，且在最具侵袭性的SFT中可能会缺失，一些低级别的成纤维细胞和肌成纤维细胞肿瘤、腹膜后间质瘤等均可表达CD34阳性。SFT具有特征性的NAB2-STAT6融合，该融合产物是由12q13基因倒位引起的，是SFT高度敏感和特异的标志物，被认为是SFT的分子标志[6]。

SFT大多数为良性，但其生物学行为难以预测，即使被认为是组织学良性的肿瘤也可能复发或转移到肺、肝和骨，恶性SFT转移率为20%～30%[7]。2020年WHO分类避开了“典型”或“恶性”的描述，因为典型SFT并不代表为良性肿瘤[8]，将风险分层模型推荐为确定SFT预后的更好工具。Demicco等[9]提出风险分层模型，根据年龄、肿瘤大小、有丝分裂数、坏死程度，将患者分为低、中和高风险，低风险占66%，10年无转移，中等风险占24%，10年转移风险为10%，高风险占10%，5年转移风险为73%。法国肉瘤小组(French Sarcoma Group，FSG)的风险模型[10]，使用年龄、肿瘤部位、有丝分裂数和放疗史预测局部和转移性复发，证实初次切除后10～20年延迟复发的情况并不少见，强调对SFT进行长期随访的必要性。

SFT的治疗应参考软组织肉瘤的诊治原则，通过经验丰富的MDT团队进行诊治[11]，手术是腹盆腔SFT最重要的治疗方法[12]，手术目标是彻底切除肿瘤边缘并保留重要的周围器官，足够的切缘可降低局部复发率并提高生存率[13]。R0或R1切除是无复发和良好预后的前提。本组资料显示，位于盆腔的SFT手术风险更高，肿瘤血运丰富，部分可向骶尾骨侵入，本组2例术中发生骶前静脉丛大出血，采用纱布条压迫止血。对于较小的肿瘤(<5 cm)，腹腔镜手术是可试行的，本组2例盆腔肿瘤长径3、4 cm，1例腹腔肿瘤长径4 cm，顺利实施腹腔镜肿瘤R0切除。但部分肿瘤血运丰富，靠近重要血管和脏器，腔镜手术仍有一定风险。穿刺活检目前仍有争议，其优势是可以术前明确肿瘤的恶性潜能，确定是否需要广泛切除，以获得安全的手术边缘；其劣势是肿瘤血运丰富，容易穿刺出血，可导致肿瘤破裂或针道转移。盆腔SFT由于空间狭小，肿瘤容易紧贴骶前静脉丛，部分肿瘤不得已需行分块切除。本组3例外院放弃手术，我们采用分块切除。Wang等[14]报道盆腔SFT整体切除4例和分块切除9例，5年总生存率83.3%，5年无进展生存率63.5%，整体切除组和分块切除组的无进展生存率无显著性差异(P=0.97)。

复发、转移是导致肿瘤相关性死亡的最主要原因。SFT术后复发率8%～13%，远处转移率10%～20%[7]。本组初次手术的复发率18.2%(4/22)。目前晚期SFT的化疗方案并不明确，多数疗效不明显，有证据显示去分化SFT对多柔比星/达卡巴嗪的化疗较敏感[15]，对于较少侵袭性的SFT(典型和恶性SFT)疗效具有争议。蒽环类药物联合异环磷酰胺治疗复发SFT可使部分患者获得缓解。近年抗血管生成药展现了较好的疗效，包括帕唑帕尼、索拉非尼、舒尼替尼、瑞戈非尼和阿西替尼，舒尼替尼显示出对SFT有较好的活性[16]。目前缺乏放疗对腹盆腔SFT的疗效证据，不推荐对切缘阴性的患者行放疗。Kawamura等[17]报道1例骨盆转移性SFT放疗(50 Gy)，肿瘤4个月后显著缩小(未报道具体数据)，并在12个月的随访中保持稳定，显示了放疗对SFT的潜在前景，并支持将其作为MDT的讨论范围。

综上所述，SFT是一种罕见的生长缓慢的间充质肿瘤，组织学和分子遗传学的进步提高了SFT的确诊率。在MDT协同诊治下，完整的手术切除是治疗的主要手段，放疗和化疗具有潜在的作用。该类肿瘤具有远处转移的风险，术后需要长期密切随访。