石紫旋 赵田英 申 晴 季新悦 张 霞

痛风是一种以高尿酸血症和慢性炎症为特征的常见代谢性疾病。有研究［1］通过系统回顾及Meta分析发现痛风患者发生心血管疾病更为普遍。Krishnan［2］研究发现，痛风与心力衰竭的风险增加、收缩功能障碍的亚临床指标和死亡率有关。因此，早期发现痛风患者心脏病变，有利于临床尽早采取预防措施，减少心血管疾病并发症的发生。二维斑点追踪（two-dimensional speckle tracking imaging，2DSTI）技术可以更敏感地发现心肌功能的细微变化。本研究应用2D-STI技术评估痛风患者左室整体收缩功能，旨在为临床早期发现左室亚临床心肌损伤提供参考。

资料与方法

一、研究对象

选取2021年8月至2022年2月于我院接受治疗的痛风患者60例，根据病程将其分为痛风Ⅰ组（病程＜10年）、Ⅱ组（病程≥10年），其中Ⅰ组30例，男25例，女5例，年龄25～78岁，平均（61.90±16.02）岁；痛风Ⅱ组30例，男28例，女2例，年龄27～76岁，平均（61.50±8.30）岁。所有患者均符合2015年美国风湿病协会痛风分类诊断标准［3］，且左室射血分数（LVEF）在正常范围内［≥52%（男）或54%（女）］。排除标准：①严重心脏瓣膜病、心肌病、左室收缩功能障碍［（LVEF＜52%（男）或54%（女）］、先天性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动、心力衰竭、严重肝肾功能不全等影响心肌收缩功能的疾病；②超声图像质量不佳不宜行2D-STI图像分析。另选同期年龄、性别与之匹配的健康成人30例作为对照组，男24例，女6例，年龄26～75岁，平均（61.10±6.24）岁。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有受试者均知情同意。

二、仪器与方法

1.常规超声心动图检查：使用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超声诊断仪，S5-1探头，频率1～5 MHz；配备Qlab 10.5工作站。嘱受试者取左侧卧位，连接心电图，于胸骨旁左室长轴切面测量左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）、室间隔舒张末期厚度（IVS）、左室后壁厚度（LVPW）；M型超声心动图获得左室射血分数（LVEF）。计算左室质量（LVM）和左室相对室壁厚度（LVRWT）。采用双平面Simpson法获得左室舒张末期容积（LVEDV）、左室收缩末期容积（LVESV），并通过体表面积进行标化，获取左室舒张末期容积指数（LVEDVI）、左室收缩末期容积指数（LVESVI）、左室质量指数（LVMI）。所有参数均重复测量3次，取平均值。

2.2D-STI图像采集及分析：连续采集至少3个心动周期心尖四腔心、两腔心、三腔心切面的动态图像，存储于硬盘中。采用工作站中的aCMQ模式进行应变分析，选取清晰的动态图像，软件自动识别并勾勒心内膜形成感兴趣区，如不满意可手动进行调整，软件自动生成各切面左室心肌纵向应变曲线。观察应变曲线及动态追踪图像，当有2个及以上节段追踪欠佳时，应调整后重新分析结果。分析完成后，软件自动生成18节段牛眼图，获得左室整体纵向应变（LVGLS）和心尖四腔心、两腔心、三腔心切面左室纵向应变（LVLS-AP4、LVLS-AP2、LVLS-AP3）。所有参数均重复测量3次，取平均值。上述操作均由同一具有5年以上工作经验的超声医师完成。

3.临床资料获取：记录所有受试者的性别、年龄、身高、体质量，以及血清尿酸、肌酐水平；计算体表面积和体质量指数。

4.一致性检验：随机选取20例痛风患者二维动态图像，由另外3名年龄相近且具有5年以上工作经验的超声医师按照同样的方法对二维动态图像进行斑点追踪分析，对所测LVGLS进行一致性检验。

三、统计学处理

应用SPSS 25.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，多组比较采用单因素方差分析，两组比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例或率表示，组间比较采用χ2检验。LVGLS与血清尿酸、肌酐水平及病程的相关性分析采用Pearson或Spearman相关分析法。操作者间的一致性分析采用Kendall协调系数W检验，Kendall一致性系数＞0.800表明一致性较好。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、各组一般资料比较

各组血清尿酸和肌酐水平比较差异均有统计学意义（均P＜0.01）；其中，痛风Ⅰ、Ⅱ组血清尿酸和肌酐水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；痛风Ⅰ组与痛风Ⅱ组比较差异无统计学意义。痛风Ⅱ组病程明显大于痛风Ⅰ组，差异有统计学意义（P＜0.05）。各组年龄、性别比、身高、体质量、体表面积及体质量指数比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 各组一般资料比较

二、各组常规超声心动图参数比较

各组IVS、LVEDD、LVPW、LVESD、LVM及LVMI比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；其中，痛风Ⅰ、Ⅱ组IVS、LVEDD、LVPW、LVESD、LVM及LVMI均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；痛风Ⅰ组与痛风Ⅱ组比较差异均无统计学意义。各组LVRWT、LVEDV、LVEDVI、LVESV、LVESVI及LVEF比较差异均无统计学意义。见表2。

表2 各组常规超声心动图参数比较（）

表2 各组常规超声心动图参数比较（）

与对照组比较，*P＜0.05。IVS：室间隔舒张末期厚度；LVEDD：左室舒张末期内径；LVPW：左室后壁厚度；LVESD：左室收缩末期内径；LVM：左室质量；LVMI：左室质量指数；LVRWT：左室相对室壁厚度；LVEDV：左室舒张末期容积；LVEDVI：左室舒张末期容积指数；LVESV：左室收缩末期容积；LVESVI：左室收缩末期容积指数；LVEF：左室射血分数

组别对照组痛风Ⅰ组痛风Ⅱ组F值P值IVS（mm）8.53±1.20 9.23±1.38*9.87±1.43*7.428 0.001 LVEDD（mm）47.73±4.31 50.53±2.96*51.03±3.59*5.798 0.005 LVPW（mm）8.23±0.97 8.80±1.10*9.13±1.31*4.841 0.010 LVESD（mm）30.03±3.11 31.80±2.46*32.97±3.03*7.877 0.001 LVM（g）135.47±31.21 162.65±48.72*178.04±40.26*8.301 0.001 LVMI（g/m2）80.13±16.22 94.94±24.73*103.38±29.75*8.607 0.001组别对照组痛风Ⅰ组痛风Ⅱ组F值P值LVRWT 0.35±0.05 0.35±0.06 0.37±0.05 1.356 0.263 LVEDV（ml）67.52±14.54 70.27±18.35 72.34±17.50 0.617 0.542 LVEDVI（ml/m2）40.16±8.74 41.15±10.63 41.68±11.80 0.162 0.851 LVESV（ml）27.84±7.31 30.10±8.35 33.32±10.10 3.029 0.054 LVESVI（ml/m2）16.33±4.45 17.62±4.89 19.29±6.97 2.146 0.123 LVEF（%）66.90±2.78 66.70±3.70 65.97±3.31 0.672 0.513

三、各组2D-STI参数比较

各组LVLS-AP4、LVLS-AP2、LVLS-AP3、LVGLS比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；其中，痛风Ⅰ、Ⅱ组LVLS-AP4、LVLS-AP2、LVLS-AP3、LVGLS均低于对照组，且痛风Ⅱ组LVLS-AP4、LVLS-AP2、LVLS-AP3、LVGLS均低于痛风Ⅰ组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3和图1～3。

表3 各组2D-STI参数比较（）

表3 各组2D-STI参数比较（）

与对照组比较，*P＜0.05；与痛风Ⅰ组比较，#P＜0.05。LVLS-AP4：心尖四腔心切面左室纵向应变；LVLS-AP2：心尖两腔心切面左室纵向应变；LVLS-AP3：心尖三腔心切面左室纵向应变；LVGLS：左室整体纵向应变

组别对照组痛风Ⅰ组痛风Ⅱ组F值P值LVLS-AP4（%）-20.04±1.88-18.50±1.75*-17.47±2.11*#13.586 0.000 LVLS-AP2（%）-20.55±2.99-19.01±2.21*-16.97±2.15*#15.756 0.000 LVLS-AP3（%）-20.74±2.40-18.88±1.60*-17.80±2.28*#14.796 0.000 LVGLS（%）-20.42±2.04-18.76±1.48*-17.40±1.91*#20.880 0.000

图1 对照组左室纵向应变曲线图，LVGLS为-23.6%

图2 痛风Ⅰ组左室纵向应变曲线图，LVGLS为-18.4%

图3 痛风Ⅱ组左室纵向应变曲线图，LVGLS为-17.3%

四、相关性分析

痛风患者LVGLS与血清尿酸、肌酐水平均无相关性（r=-0.241、-0.199，P=0.062、0.129），与病程呈负相关（r=-0.477，P＜0.05）。

五、一致性检验

LVGLS的Kendall一致性系数为0.892，表明操作者间的一致性较好。

讨 论

近年来，随着生活质量的提高和饮食结构的改变，我国痛风发病率逐年增高，约为0.34%～2.84%［4］，且随着年龄的增长痛风的发生风险增加，因此其在老龄化人群中更为常见，且男性发病率远高于女性。痛风是由于血清尿酸水平持续升高（高尿酸血症），尿酸单钠晶体在关节、关节周围及皮下组织等其他部位沉积，从而引发的急慢性炎症性疾病。临床多关注痛风患者的关节损伤和肾脏功能，却忽略了其对心脏的影响。然而，越来越多的研究［5-6］证实痛风是发生心血管疾病和较高心血管死亡率的独立危险因素。目前超声对于痛风患者心脏结构和功能的相关研究较少。本研究旨在应用2D-STI技术评估痛风患者左室功能。本研究结果显示，痛风Ⅰ、Ⅱ组IVS、LVEDD、LVPW、LVESD、LVM、LVMI均明显大于对照组（均P＜0.05），表明痛风患者早期已发生了左室重构。与Lin等［7］研究结果一致。分析原因为痛风患者体内血清尿酸水平增高的同时黄嘌呤氧化酶上调，导致活性氧的积累，从而引起心脏结构改变。此外，慢性炎症也可能促进左室肥厚的发展。

LVEF是目前最常用于评估左室收缩功能的指标，但其对于早期左室收缩功能改变缺乏敏感性。左室心肌纤维在心内膜下呈纵向排列，心肌中层呈环形排列，在心外膜下呈斜行排列，纵向肌纤维由于其心内膜下位置和此类纤维的相对缺乏而特别容易受到损伤，因此心肌纵向应变改变早于左室整体收缩功能。2D-STI技术通过追踪识别超声心动图斑点簇来评估心室应变，具有分析时间短、不受角度依赖等优点，目前已经广泛应用于检测糖尿病［8］、乳腺癌化疗［9］等多种疾病的亚临床阶段心肌损伤程度，具有重要的临床应用价值。本研究应用2D-STI技术检测LVEF保留的痛风患者左室收缩功能变化情况，结果显示痛风Ⅰ、Ⅱ组LVLS-AP4、LVLS-AP2、LVLS-AP3及LVGLS均较对照组减低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；与Pan等［10］研究结果一致。表明痛风患者在LVEF保留情况下，左室收缩功能已经受损，其机制可能为长时间体内存在较高水平的血清尿酸和持续性的低度炎症。尿酸导致内皮功能障碍，而炎症刺激机体产生氧化应激，并产生过多的活性氧及有害自由基，在这些因素的共同作用下，可能导致心肌纤维化和收缩功能受损［11-12］。本研究中痛风Ⅰ组与痛风Ⅱ组LVLS-AP4、LVLS-AP2、LVLS-AP3及LVGLS比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），表明2D-STI技术可用于早期评估痛风患者左室收缩功能；此时痛风Ⅰ组与痛风Ⅱ组IVS、LVEDD、LVPW、LVESD、LVM、LVMI比较差异均无统计学意义，再次印证了2D-STI技术在评估左室收缩功能方面较常规超声心动图更为敏感。

本研究相关性分析显示，痛风患者LVGLS与病程呈负相关（r=-0.477，P＜0.05），即病程越长，应变值越低，心肌损伤越重。虽然在实际工作中，LVGLS这一参数的使用率较低，但其已作为左室收缩功能评价指标被纳入2015年美国超声心动图协会指南［13］，能早期检测心肌损伤的亚临床变化。另外，本研究还发现痛风Ⅰ、Ⅱ组血清尿酸和肌酐水平显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但痛风Ⅰ组与痛风Ⅱ组比较差异均无统计学意义，且血清尿酸和肌酐水平与病程均无明显相关性，可能是部分痛风患者规律服用降尿酸药物治疗的原因所致。

综上所述，痛风患者在LVEF保留的情况下，左室收缩功能已有损伤，且随着病程延长逐渐加重。2D-STI技术可评估痛风患者左室收缩功能的亚临床改变，为临床早期发现并治疗痛风患者心血管疾病提供影像学依据。