彭 慧，龚桂姿

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonarydisease,COPD)是一种常见的呼吸系统疾病，其特征是持续的气流受限和慢性呼吸道症状[1]，同时也是慢性呼吸系统疾病病人的主要死因[2]。2011版COPD全球倡议首次将急性加重及合并症写入慢性阻塞性肺疾病的定义中，慢性阻塞性肺疾病的合并症包括心血管系统疾病、感染、肺癌、骨质疏松、焦虑和抑郁、代谢综合征和糖尿病等[3],在这些合并症中，最常见的是焦虑抑郁。COPD急性加重期的病人，通常情况比较严重，全身状况差，甚至危及生命，这种机体的急性应激反应也有增加病人焦虑、抑郁的风险。在生理-心理-社会医学模式下病人的心理健康问题日益受到重视[4]，本文通过文献查阅，对COPD急性加重期合并焦虑抑郁进行论述。

1 COPD急性加重期合并焦虑抑郁的现状

COPD急性加重期是COPD病人病情最严重的阶段，病情反复发作、迁延不愈, 急性期的频繁发作不仅加速病人肺功能的下降[5]，还会造成病人缺氧加重、全身炎症反应、长期卧床、劳动力丧失等[6]，从而严重影响了病人心理健康，以焦虑和抑郁最多见[7]。Martínez-Gestoso等[8]通过对288例COPD急性加重期病人使用HADS量表进行评估，研究发现67.7%的病人可能存在抑郁，68.2%的病人可能存在焦虑，60.4%的病人同时出现焦虑和抑郁症状。一项调查结果显示，81例COPD急性发作期住院病人中，34.57%有焦虑，38.27%有抑郁，25.93%的病人同时出现焦虑和抑郁[9]。与国外的调查结果相同，我国一项前瞻性队列研究显示，焦虑和/或抑郁病人急性发作的患病率高于未急性发作的病人[10]，这一结果与李秀丽[11]的研究也相同，COPD急性发作期中焦虑抑郁患病率较高。

国内外医务人员侧重改善病人躯体症状及不适，忽略COPD急性发作期病人的心理问题，医生可能低估了病情加重对病人的心理影响，提示我们关注COPD急性加重期病人合并焦虑抑郁的问题至关重要。

2 COPD急性发作期合并焦虑抑郁的评估工具

2.1 焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS) 焦虑自评量表由Zung[12]于1971年编制，抑郁自评量表由Zung[13]于1965年编制，此表在国内外均得到广泛运用。量表各20个条目，每个题目评分为1～4分：1分表示没有或很少时间有；2分表示小部分时间有；3分表示相当多时间有；4分表示绝大部分或全部时间有。SAS含5道反向评分题，SDS含10道反向评分。得分越高提示焦虑抑郁越严重。SAS和SDS是一种典型的临床自我评价量表，应用于各类人群的焦虑抑郁症状的筛查，同时适用于具有焦虑、抑郁症的成年人，并能直接反映出病人在1周内的情绪变化，但量表项目数量多，针对性不强且不是COPD急性加重期病人的专用量表。

2.2 医院焦虑量表(HAS)、医院抑郁量表(HDS) 医院焦虑抑郁量表(HADS)由英国精神医学家Zigmond等[14]编制的自评量表，主要用于为综合医院医生筛查可疑存在焦虑或抑郁症状的病人。HADS评估简单、用时少，便于非精神专科医生掌握的优点，但它只能作为一种临床焦虑的筛查手段，只能描述其焦虑程度的范围，无法对其进行诊断。

2.3 汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD) 由Hamilton于1959年编制，焦虑量表[15]有24个项目，抑郁量表[16]包括14个项目，同样得分越高表示症状越严重。《CCMD-3中国精神疾病诊断标准》把它作为一种重要的焦虑和抑郁诊断手段，并在临床上作为判断焦虑和抑郁程度的依据。在国内广泛用于测量焦虑抑郁的严重程度，其优势在于评分标准清晰、易于掌握、准确率较高；缺点是对评估人员的要求较高,不适合大规模的筛查。

针对焦虑抑郁的评估，目前国内外已有很多种评价量表，其得分可以反映出病人的消极情绪，从而可以用来作为判断病人是否存在焦虑抑郁的参考依据。目前临床上较常用的为SAS、SDS、HADS、HAMA和HAMD，来用于焦虑抑郁的诊断及严重程度的划分[17]，但目前临床上缺乏针对COPD合并焦虑抑郁的病人专用评估量表。

3 COPD急性发作期合并焦虑抑郁的危险因素

3.1 吸烟 吸烟是COPD急性加重期最主要的危险因素，严重影响病人疾病的进展。一项研究证明，焦虑、抑郁等心理失调与吸烟有关，同时吸烟又与肺疾病密切相关[18]；不吸烟的COPD急性加重期病人，其焦虑抑郁发生率也低于吸烟的COPD急性加重期病人[19]。这进一步表明，吸烟病人长期吸入的尼古丁会刺激身体的炎症反应，使其产生节律和水平的改变，诱发神经元和白质的损害，进而造成对大脑的认知损害，进而诱发焦虑和抑郁[20]。

3.2 药物影响 COPD病人长期使用糖皮质激素，而糖皮质激素过量会损伤到其受体。COPD急性加重期糖皮质激素持续刺激糖皮质激素受体，使其受到损伤，HPA轴亢进可使海马神经元受到损伤，造成认知障碍引发情绪中枢紊乱，进而诱发焦虑抑郁[21-22]。邹梅香[23]的研究发现，COPD急性加重期病人在应用糖皮质激素的情况下，焦虑抑郁症状得分显著高于非糖皮质激素组，证实了糖皮质激素类药物可能诱发或加重COPD急性加重期病人焦虑抑郁症状。

3.3 呼吸困难程度 一份国外网络分析显示，慢性阻塞性肺疾病病人呼吸困难频率和呼吸困难会导致躯体抑郁症状[24]。COPD病人多伴有呼吸困难，急性发作期呼吸困难程度更加严重，长期的缺氧甚至呼吸衰竭，对病人的脑血管及脑细胞造成损伤，进一步造成中枢神经的损伤，这可能是导致病人精神和心理变化的一个重要的病理基础[25]。另一项研究COPD病人抑郁相关因素指出，COPD病人抑郁程度与呼吸困难程度呈正相关[26]。

3.4 社会经济因素 收入水平低也是COPD病人合并焦虑抑郁的重要因素，与高收入的病人相比，低收入病人焦虑抑郁的发生率更高[27]。据调查，29.0%的病人每年因COPD急性发作住院2次或更多，24.3%的病人经常到急诊室就诊，这给病人及整个医疗体系带来了沉重的经济负担[28]。慢性阻塞性肺疾病的医疗费用高，病人及其家属经济负担重[29]，而经济上的负担又会导致病人产生焦虑抑郁情绪，从而加重病情[30]。

3.5 其他 COPD病人持续气流受限，病情反复加重、肺功能进行性下降、生活质量降低、其他并发症发生等多方面原因，使病人产生不良情绪,从而导致焦虑、抑郁的产生。与文化程度低的病人相比，受教育程度高的病人因其对疾病的认识程度较深，过分担忧自身的病情，也会引起焦虑抑郁的发生[31]。与非COPD病人相比，COPD急性加重期的病人生活质量状况更差，他们患抑郁症的风险也更高[32]。一项采用DTI技术探索抑郁症病人脑白质微结构完整性情况的研究结果也表明，与健康人相比，抑郁症病人脑部局部白质微结构受损[33]。

4 COPD急性发作期焦虑抑郁的治疗措施

COPD急性加重期合并焦虑抑郁应倡导从多方面进行治疗，包括药物治疗、心理干预治疗、肺康复。

4.1 药物治疗 目前临床上常用的抗焦虑抑郁药物包括三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂等[34]。Moisieieva等[35]发现帕罗西汀能减轻病人的抑郁症状，安全性较高且没有明显的副作用，值得在临床上推广应用。另外有研究证明，COPD急性加重期合并焦虑抑郁病人使用文拉法辛后，焦虑抑郁评分明显降低，症状得到有效改善[36-37]。

4.2 心理干预治疗 慢性阻塞性肺疾病病人长期处于负性情绪状态，心理疗法是COPD急性加重期病人关键的治疗措施。英国健康管理协会指南推荐采用认知行为疗法(cognitive behavioral therapy,CBT)[38]，这是一种用于治疗精神障碍的心理疗法，通过沟通与情感管理，可以有效地改善病人的不良行为、情感状况，消除悲观、自卑等负面情绪，使其养成健康的生活行为方式。吴小玲[39]的研究中，对干预组的病人进行心理疗法，对照组进行常规护理，通过对比两组病人焦虑抑郁评分，经过心理疗法的干预组病人焦虑抑郁评分明显降低，证明了心理护理能改善COPD急性加重期病人焦虑抑郁等负性心理。但国内临床工作普遍较忙，在对病人的心理干预治疗上略有不足，在今后的工作中应加强对病人的心理干预治疗。

4.3 肺康复 2013年美国胸科学会和欧洲呼吸学会将肺康复重新定义为：肺康复是呼吸治疗师基于COPD病人不同的身体状态制订的适合病人本人的呼吸康复锻炼，包括合理氧疗、有效咳嗽、气道廓清、运动训练、呼吸操训练等方法，目的是改善慢性呼吸系统疾病病人的身体和心理状况[40]。肺康复治疗可显著改善病人呼吸困难程度、提高活动耐力、提高生活质量、降低焦虑抑郁评分。一项荟萃分析结果显示，肺康复能显著改善病人的焦虑抑郁症状[41]。

5 小结

COPD急性加重期会加重病人咳嗽、咳痰、呼吸困难等临床症状，这些症状对病人的心理健康有显著影响[42]，而消极情绪的出现也会对其发展和预后产生一定的影响，如增加COPD急性发作的次数、住院率以及死亡率，因此早期进行有效的诊治是治疗COPD急性加重期病人合并焦虑抑郁的关键[43]。另外，焦虑和抑郁也是COPD急性加重期病人反复入院的危险因素，严重增加了病人的经济压力和医疗体系的负担，形成恶性循环[44]。目前关于COPD急性加重期病人心理健康的报道较少，医生及护士大多倾向于病人病情的治疗与护理，焦虑抑郁情况更容易被临床医务人员所忽视，要求医务人员提高对COPD急性加重期病人负性心理的重视程度，病人的心理健康也不容忽视。