李莹莹，李瑞玲*，李 静，吴月红

1.河南大学护理与健康学院，河南 475001；2.河南省人民医院

已有数据显示，截至2020 年，我国已完成减重代谢手术70 987 例[1-2]。重度肥胖病人在术前普遍存在代谢和营养紊乱[3]，术后因摄入量减少、胃肠道症状和吸收不良等，会出现维生素和微量元素缺乏的问题[4]，如维生素B12、叶酸、维生素B1、维生素D[5]以及钙、磷、铁、镁、锌[6]等。美国临床内分泌学协会、肥胖学会、美国代谢与减肥外科学会指南建议病人终身服用多种维生素和微量元素补充剂[7-8]，尽管如此，减重代谢术后病人维生素和微量元素缺乏仍较常见[9]。已有研究表明，病人术后多种维生素和微量元素补充依从性较差[10-12]，这会增加维生素和微量元素缺乏风险[13]，引起一系列长期并发症，如贫血、骨丢失、夜盲症、韦尼克脑病和糙皮病等[12,14]。现对减重代谢术后病人维生素和微量元素补充依从性现状、影响因素及干预现状进行综述，以期为临床提高减重代谢术后病人维生素和微量元素补充依从性提供指导。

1 维生素和微量元素补充依从性现状

Modi 等[15]在一项前瞻性研究中通过使用电子监测器对41 例青少年病人维生素和微量元素补充依从性进行监测，结果发现，研究期间（6 个月），青少年依从性仅为29.8%。Henfridsson 等[16]的研究显示，85 例青少年病人在接受减重代谢手术后5 年，钙和维生素D 补充的自我报告依从性为56%，维生素B12补充的自我报告依从性为57%，叶酸补充的自我报告依从性为55%，铁补充的自我报告依从性为46%。Caron 等[9]对537 例减重代谢术后5 年接受标准化随访的病人进行回顾性病例分析，结果显示，89.6%的病人每日服用1次或2 次复合维生素，但铁剂补充依从性仅为24.4%，钙剂仅为38.5%。Faria 等[17]回顾性分析了23 例减重代谢术后妇女怀孕期间至少2 次咨询营养师的记录，结果显示，减重代谢术后怀孕女性一种复合维生素的补充依从性为34.7%，2 种复合维生素的补充依从性为34.7%；铁的补充依从性为43.5%，叶酸的补充依从性为39.1%，复合维生素B 的补充依从性为17.4%，钙的补充依从性为60.8%。Mahawar 等[11]对529 例减重代谢手术病人进行匿名调查，发现仅45.5%的病人有良好的依从性。Jenkins 等[18]对71 例青少年减重代谢术后病人进行随访研究，结果显示维生素和微量元素补充依从性随时间推移而下降，从术后6 个月的94.4%下降为术后1 年的88.7%和术后2 年的69.0%。虽然评测维生素和微量元素补充依从性的工具和人群有差异，但各项研究均表明，维生素和微量元素补充的依从性普遍较低，尤其是青少年减重代谢术后病人，依从性差的表现包括不服用维生素或微量元素补充剂以及服用不完整。

2 维生素和微量元素补充依从性的影响因素

2.1 病人相关因素 ①年龄：青少年减重病人维生素和微量元素补充依从性差。Modi 等[15]研究显示，青少年在减肥手术后早期坚持维生素和微量元素补充的比例非常低，约为30%。Henfridsson 等[16]对青少年减重代谢术后维生素和微量元素补充依从性进行研究，结果显示，5 年内坚持服用补充剂的病人占41%，其血清维生素D、维生素B12、铁蛋白和血红蛋白水平显著高于未坚持服用者。青少年维生素和微量元素补充依从性差的原因可能是在术后发生味觉变化和吞咽障碍时，青少年容易出现拒绝服用维生素和微量元素补充剂的情况，且很难再次接受服用补充剂，导致依从性下降。青春期病人营养需求较高，与成年减重病人相比，维生素和微量元素补充依从性差更易导致营养缺乏[19]。②性别：各研究对性别对维生素和微量元素补充依从性的影响结论尚不统一。Mahawar 等[11]研究显示，男性病人中自我报告依从性良好者占65.0%，女性病人中自我报告依从性良好者占44.0%。与Sunil等[10]的研究结果不同，Sunil 等[10]使用莫里斯基服药依从性量表和视觉模拟量表测量病人多种维生素和微量元素补充依从性发现，男性依从性较女性差。

2.2 治疗相关因素 遗忘是服药依从性差的常见原因，叶墨等[20]对北京市糖尿病病人服药依从性影响因素进行调查，结果发现病人服药遗忘率为47.1%。这一问题在减重代谢术后病人中尤为常见，主要是由于其对于维生素和微量元素的补充重视程度较低。Mahawar 等[11]的匿名调查结果显示，94.0%的病人承认他们在术后被告知终生补充维生素和微量元素，但仅45.5%的病人依从性良好。相较于减重代谢手术后严格规定的饮食与锻炼，减重代谢术后病人往往认为维生素和微量元素的补充不那么重要，这种现象还与减重外科医生未针对维生素和微量元素的补充开具处方有关[11]。此外，不按时服用维生素和微量元素补充剂无直接或明显后果，也会降低病人重视程度，导致依从性下降，与药物在其他疾病(如癫痫、糖尿病、哮喘等)中所起的作用形成鲜明对比。此外，服药遗忘的问题还与全职工作有关[10-11]，可能是由于全职工作者忙于工作，容易忘记每天服用维生素和微量元素补充剂。

2.3 疾病相关因素 ①吞咽困难：减重代谢术后病人吞咽过快或进食量超过术后“小胃”容量时，常发生呕吐和上腹部不适[2]，可能对病人服用多片维生素和微量元素药片产生影响。Mahawar 等[11]研究显示，约16.4%的病人将过多的片剂列为依从性差的原因之一，41.8%的病人建议减少片剂数量。Gasteyger 等[21]发现，青少年减重病人吞咽多种维生素补充片剂的困难更加突出。②味觉变化：维生素和微量元素补充依从性差还可能与病人味觉变化有关，超过80%的病人在减重代谢术后会发生味觉变化，这与术后激素水平变化有关[22]。③服用频次高：减重代谢手术后病人需每日服用维生素和微量元素补充剂，服用频次高也会降低服药依从性[23]。对于术后出现吞咽困难和味觉变化的减重代谢病人而言，面对过多的维生素和微量元素片剂，坚持每日服用变得困难。

2.4 心理因素 维生素和微量元素补充依从性还受心理因素影响。Sunil 等[10]在研究中使用亲密关系体验修订量表（ECR-M1）评估了92 例减重代谢术后病人的依恋类型，结果显示，依恋焦虑水平越高，对术后维生素和微量元素补充的依从性越差。与Aarts 等[24]的研究结果一致。Aarts 等[24]研究发现，依恋焦虑与减重病人术后6 个月饮食控制依从性较差有关。依恋焦虑得分高者饮食控制失败时会产生更多的担忧情绪[25]。具体来看未能完成饮食控制或者锻炼的病人在心理上会很痛苦，导致他们产生与失败相关的负面认知，并使他们对完成类似的任务产生额外担忧，这种担忧会导致他们的依恋焦虑，并进一步影响他们坚持维生素和微量元素补充的依从性[10]。关于心理因素对减重代谢术后饮食依从性影响的研究较多，但很少有研究讨论它们对维生素和微量元素补充的依从性影响。

2.5 经济因素 维生素和微量元素补充的费用问题也会影响病人依从性[26]。Gasteyger 等[21]的研究评估了病人减重代谢术后2 年服用维生素和微量元素补充剂的平均成本，结果显示，平均每年费用为417.96 美元，且这些费用无法通过医疗保险报销，会加重病人心理负担，降低服药依从性。

3 维生素和微量元素补充依从性干预措施

3.1 智能应用程序 遗忘是依从性差的主要原因之一，可以通过现代技术解决这一问题，尤其是对青少年而言，以现代技术为基础的干预措施，如手机短信提醒或智能手机服药提醒应用，效果可能较好，应该进行试点测试[15]。Bonn 等[27]针对减重人群研发了智能手机应用程序，该程序会每日提醒病人服用维生素和微量元素补充剂，并可记录病人补充情况，当病人服用补充剂时，应用程序会显示绿色，反之显示红色，以提高病人维生素和微量元素补充依从性。Bonn 等[27]还预计选取125 例病人进行随机对照试验以了解应用程序的使用效果。已有研究表明，良好的减重应用程序应该能够回答病人常见的问题，对减重代谢术后常见症状和并发症提供建议，记录病人减重历程，提醒病人每天服用补充剂，并提醒病人在规定时间内复诊[28]。一项研究中采用信封法进行随机分组，干预组63 例，对照组61 例，对照组行常规健康教育及随访管理，干预组在常规护理基础上基于智能手机应用程序对经皮冠状动脉介入治疗病人进行术后随访管理，应用程序包括医护端及病人端，便于医生和病人随时交流信息，应用程序还可提醒病人定期锻炼及服药，干预3 个月、6 个月后，干预组病人服药依从性评分显著高于对照组[29]。

3.2 改变药物形态与剂量 Mahawar 等[11]调查了529例病人术后维生素和微量元素补充依从性，在依从性差的原因中，不良反应和不良口感分别占14.3% 和10.1%。吞咽情况以及味觉是青少年微量营养素补充依从性的主要影响因素[18]。未来研究应尽可能将所有需要补充的维生素和微量元素合并，进一步明确是否每例病人均需要终身同时服用多种维生素和微量元素制剂，对于不需要的病人应当适当减少药量。此外，对于难以吞咽药片的病人，应尽量改变维生素补充剂形态，如选用液体代替片剂，与片剂相比，液体制剂可以在绕过近端肠道或减少胃酸产生的手术中最大化吸收[30]。通过改变药物剂量、频率和给药途径，以增强补充剂的吸收和服用依从性[16]，是未来研究的方向之一。

3.3 多学科团队协作 《减重手术的营养与多学科管理专家共识》提出，减重代谢术前管理与术后规律随访对改善病人预后有重要作用[3]，这就需要多学科团队共同参与，通常包括减重外科医生、肥胖专家和营养师[31]。已有研究显示，初级保健医生在管理和跟踪病人方面也发挥着重要作用，病人在手术前后接受初级保健医生随访，可以获取重要健康支持，提高依从性[32]。但初级保健医生在照顾减重代谢术后病人方面经验不足[33]，提示各地减重协会需与初级保健医生建立联系，形成外科医生、肥胖专家、营养师、初级保健医生等多学科团队协作的治疗模式。Andrade 等[34]提出，减重代谢术后应该有训练有素、经验丰富的多学科减重团队对病人进行充分评估及量身定制术后护理方案，改进与病人的沟通策略，加强营养治疗，提高营养补充依从性，减少减重代谢术后营养不良的发生。倪卫燕等[35]的随机对照研究中，对照组和干预组在首次服药时均接受常规护理教育，干预组同时引入多学科团队，结果显示，干预组依从性及服药信念均高于对照组，运用多学科团队模式管理病人，可以提高病人服药依从性，改善病人心理状态，增强治疗效果。

3.4 健康教育 在一项关于减重代谢术后维生素和微量元素补充依从性的研究中，9.4%的病人觉得没有必要服用补充剂，25.0%的病人强调了病人教育的重要性[11]。一项研究将40 例减重代谢术后病人通过随机方法分为试验组和对照组，每组20 例，对照组采用传统健康教育模式，试验组采用多元化健康教育，即通过邮件、同伴教育、减重支持协会活动等对病人术后口服维生素及微量元素进行干预管理，结果显示，试验组服药依从性和复诊依从性显著高于对照组，术后6 个月的贫血、脱发及营养不良发生率明显低于对照组[36]。王超等[37]使用随机数字表法将病人分为研究组（59 例）和对照组（58 例），对照组采用常规健康教育，研究组采用知信行理论干预对病人进行健康教育，结果显示，干预6 个月后，研究组服药依从性显著高于对照组。Silverman 等[32]在研究中提出了治疗性病人教育，该研究在减重代谢手术后向病人提供教育和行为支持计划，进一步提高了减重代谢手术疗效和随访率。减重代谢术后病人对于维生素和微量元素补充的重视程度较低，应通过多种手段对病人进行健康教育，强调减重代谢术后维生素和微量元素补充的重要性，提高病人依从性。

4 小结

减重代谢术后病人维生素和微量元素补充依从性较差，影响依从性的因素涉及病人相关因素、治疗相关因素、疾病相关因素以及心理因素和经济因素。目前所采取的干预措施主要是各种形式的健康教育，未来应提升基层医疗单位人员对减重代谢手术的认知，建立包括减重外科医生、肥胖专家、营养师和初级保健医生的多学科团队，以满足减重病人手术前后的各种需求。针对减重代谢手术病人开发智能应用程序、优化多种维生素和微量元素补充剂剂量、形态是未来的研究方向之一。