基于张仲景著作中小便利与不利的比较研究

2023-03-07傅延龄

中国中医基础医学杂志 2023年2期

刘旎，戴明，傅延龄

(北京中医药大学，北京 100029)

小便作为水液代谢的最终产物，其生成及排泄与人体水液代谢活动紧密相关。张仲景对于小便的观察细致入微，其尤为关注小便与水液代谢间的生理、病理联系，重视小便异常类症状所提示的诊断意义。经笔者统计，在张仲景著作中，去除重复条文后，与小便相关的原文记载共计123条，其中涉及小便利34条、小便不利49条。小便利与不利作为载述最多的小便症状，具有重要的临床价值，二者虽是一对相反的症状表现，但可较为全面、直观地反映人体水液代谢的状态并常作为相关病证的鉴别诊断要点，是故有必要对二者作出比较。因此，本文基于人体水液代谢过程，旨在从概念内涵、病机、诊断意义、辨治启示这4方面对小便利与不利进行比较研究，以期进一步明晰小便利的概念内涵，并更加生动地反映小便利与不利的证治特点，从而深化对于二者的认识，以裨益于诊疗实践。

1 内涵比较

小便利与不利对于临床实践具有不可忽视的诊治意义，后世医家对此多有发挥与运用。但需指出的是，在现有的中医类辞典中，未对“小便利”进行收录，仅对与其字面意义最为接近的“小便利多”进行收录，并作出解释：“症状名，指小便频次多而清长，或夜间尿多，与小便多同义”[1-2]。通过对张仲景著作的研读，笔者认为，小便利既能够作为病理变化的外部表现，提示一定的病理意义，是津液失摄的表现；又可作为方药显效与疾病向愈的关键指征，反映人体生理机能的恢复或健运，是津液充盈与输布正常的表现。因此，当对小便利的概念内涵作出进一步的明确，尤其是对其生理意义进行阐释，这将更有益于指导相关病证的辨治及其预后转归的判断。

基于以上认识，在对小便利与不利的原文记载进行充分理解与总结基础上，现先从小便量、色、质、频次及排尿感觉等要素着手，对小便不利的内涵进行细致的剖析，再运用比较研究的方法，逐一参照小便不利定义的组成要素，从而对与其症状表现相反的小便利的概念进行完善与阐释。具体过程见下：

如前述，在张仲景著作中，小便利包含生理、病理两层含义。作为生理机能恢复或健运标志的小便利可定义为：小便通畅，质澄清，量及频次正常或较前转多。作为病理变化外部表现的小便利，需参照小便不利的定义组成。在张仲景著作中，小便不利是指小便排出困难，一般伴有小便量减少，甚至完全闭塞不通的一类病证[3]，其可与“小便难”同义互参。故据此将作为病理变化外部表现的小便利定义为：小便通畅，质澄清，量及频次明显增多。综上，小便利的概念内涵为：其一，症状名，指小便通畅，质澄清，量及频次明显增多；其二，人体阴阳和合的体现，指小便通畅，质澄清，量及频次正常或较前转多。

2 病机比较

症状作为病机变化的外部反映，通过对具体症状所提示病机的分析，益于更好地理解症状表现。小便的生成与排泄对于维持机体水液代谢的平衡至关重要，如冉雪峰[4]先生所言：“整个伤寒病，治疗的关键亦在津液，而汗与小便，又为津液息盈消虚，关键的关键”。水液代谢的正常进行有赖于脏腑功能活动的协调有序运行。人体水液代谢的任一环节出现障碍，均可导致小便的异常。基于此，现试将小便利与不利的病机进行总结，并对其间的异同进行比较。

2.1 小便不利的病机

小便不利的病机较多，主要责于津液的虚、滞，关键在于气化不利。通过对小便不利的原文进行梳理，可将其病机总结为以下8点：

2.1.1 水饮内蓄水邪为病，依据水邪的形质特点、病证表现特征的差异、病情轻重等，有湿病、痰饮病、水气病等区分。各种病因所致的脏腑气化功能不调而影响机体正常的水液代谢，造成津聚水蓄而失于通调则见小便不利。根据病因、病位、病性及兼见症的不同，可划分为6种类型。其一，水郁阳抑、气化不利，见于桂枝去桂加茯苓白术汤证中。在其方后注中明确记载小便利则其病为愈，由此可见，小便不利是本方证的关键证候。其二，寒饮内伏、饮动不拘、水气滞下，见于小青龙汤的或然证中。水饮之邪随气机升降而为病，滞于下则见小便不利，故于小青龙汤中去麻黄，加茯苓。其三，脾失转输、水蓄膀胱、气不化津，见于五苓散证中。本方证中的小便不利，不仅与膀胱有关，亦与脾的关系尤切，临床当审视。其四，水湿郁滞、气化失司，见于阳明病水湿郁滞、不胜谷气、狂躁汗解的论述中。此处小便不利多与大便自调并见，强调虽水湿郁阻，但胃气尚和的病机。其五，水气内盛，见于水气病可下证的论述中。水停气结、气不化津故致口渴，复因口渴而恣饮，加重水气停聚则致阳不化水，故见小便不利。其六，妊娠血脉不畅、水湿停聚，见于葵子茯苓散证中。因于妊娠期，经络血脉多不能畅行、水湿停聚而致小便不利，因此多伴见身重、头目昏眩等症。

2.1.2 湿热内蕴湿热郁结三焦而阻碍气化，津液失于外泄则可见小便不利，主要见于发黄、黄疸病及小便不利病中。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》对于小便不利病的论述较为精简，以方测证，依据证情轻重及病性虚实之别，有湿热郁结较重的蒲灰散证、瘀热较重的滑石白鱼散证以及湿重热轻、虚实夹杂的茯苓戎盐汤证的区分。小便不利作为湿热发黄与黄疸病的重要症状之一，依据病情轻重与病性虚实之分，临床有诸多证候之不同。如：湿热两盛的茵陈蒿汤证，湿重于热的茵陈五苓散证，热重于湿的栀子大黄汤证，热重于湿、热盛里实的大黄硝石汤证以及热盛湿阻、正虚血瘀的硝石矾石散证。

2.1.3 风寒湿邪郁遏风寒湿邪犯表、肺气失宣，水道失于通调则可见小便不利，特别是当里有水湿郁阻、内外合邪则更易致小便不利。小便不利多作为风水及湿病等的诊治依据，是里湿偏重的外候。风水为病，风邪客于肌表而肺失治节、影响通调水道的功能可致小便不利；湿病为患，风寒湿邪外薄、气化受阻、影响三焦通调水道的功能也可致小便不利，尤其是素体中阳不健或里湿偏盛的患者，外湿与里湿相感而易见小便不利。

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2.1.4 少阳枢机不利少阳枢机不利、三焦决渎失司可致小便不利，见于《伤寒论》小柴胡汤的或然证、柴胡加龙骨牡蛎汤证与柴胡桂枝干姜汤证中。在小柴胡汤证中，因于少阳枢机不利、肝胆失于疏泄、三焦不得通调则可见小便不利；在柴胡加龙骨牡蛎汤证中，伤寒日久不解、误下伤正，邪热内陷而致气、火、水交郁，三焦决渎失司则可见小便不利；在柴胡桂枝干姜汤证中，因伤寒不解、汗下伤正、邪入少阳、枢机不利而横逆犯脾，气化不利而致津液失布则可见小便不利。

2.1.5 阳气虚损阳气虚损、温化乏权而致水饮内停则可见小便不利。阳虚水停为张仲景著作中出现频次最高的小便不利的病机。根据脏腑阳气虚损的分别，可划分为这3种类型：其一，中焦阳气虚损、运化失职而致气不化津，多见于阳明中寒证中。阳明病，因于中阳不足、气化失司而致水液代谢异常、水谷不分则可见小便不利，多与大便初硬后溏并见，如《伤寒论》原文中明确指出：“以胃中冷，水谷不别故也”[5]。其二，肾阳虚衰、制水无权、水蓄下焦，见于少阴寒化证、虚劳及小便不利病中。在少阴寒化证中，因于少阴阳虚、水饮内蓄则可见小便不利，见于真武汤证中；在虚劳病中，因于肾阳虚惫、津液失于蒸腾气化、蓄而为水则可见小便不利，见于八味肾气丸证中，多伴见腰痛、少腹部拘急不舒等症；在小便不利病中，因于肾阳不足，气难化津，水气内停则可见小便不利，见于瓜蒌瞿麦丸证中，此为肾气丸的变方，多伴见口渴等症。其三，脾肾阳虚、蒸化无权、水气停蓄，多见于《金匮要略》所论水气病中。水气病其本在肾，其制在脾。若素体脾肾阳虚或复因误用吐、下之法更伤阳气而致小便不利，水道不通、聚水而发为水肿。脾肾阳虚所致的小便不利也可见于少阴寒化证中。因脾肾阳衰、统摄无权、水液全趋大肠则可见小便不利，复因下利不止、津液耗伤益甚则可进一步加重小便不利，见于桃花汤证中。

2.1.6 阴虚有热阴虚有热、水热互结、气化不利也可致小便不利。阴虚有热，多见于猪苓汤证中；也可见于水气病中，因于脾阴不足、水热互结、膀胱气化失司而致小便不利。刘渡舟先生曾强调不可忽视对于邪热伤阴、水气不利所致小便不利的临床辨治。其从辩证法角度进行阐释，认为：“肾之所以具有主司和调节全身水液代谢的功能，是因为肾为水火之原、阴阳之根，是二气合化之总司。阳化气，为肾之用；阴成形，为肾之体。体与用相合，共同完成肾主水的生理作用”[6]。因此，对于阳气虚损、水饮不化与阴虚有热、水热互结所致小便不利的认识，不可偏废。

2.1.7 津液耗伤小便不利也可因于水液的亏耗。在张仲景著作中，对于因水液亏耗所致小便不利的明确记载较少，仅见于《伤寒论》第5、59条。因于误用汗、下等法导致津液耗伤而使生化乏源则可见小便不利，正如第59条所述：“小便不利者，亡津液故也”[5]40。此处小便不利具有重要的辨治意义，是津液亏损、阴阳失和的标志。

2.1.8 其他小便不利的病机除以上7类外，在四逆散或然证中，因阳郁不宣、气化不利可见小便不利；阳明病，津液偏渗肠道、不得下渗膀胱也可见小便不利。

2.2 小便利的病机

如上述，小便利的概念有生理、病理含义的分别，作为病理变化外部反映的小便利，其病机主要责于水液偏渗膀胱，关键在于虚不摄水。通过对原文的梳理，可将其病机归纳为以下4点：

2.2.1 水液偏渗，但趋膀胱脏腑功能失调导致水液代谢异常以致水液偏渗于膀胱则可见小便利。根据病因的不同，可划分为这2种类型：其一，胃肠热盛而脾阴亏虚，脾行津液之令失司而致水液但趋膀胱则可见小便利，如脾约为病的麻子丸证；其二，脾转输津液功能异常也可致津液偏渗膀胱而见小便利，如桂枝去桂加白术汤证。

2.2.2 中气虚弱，失于摄水中气虚弱、气不摄水而致水液下趋膀胱则可见小便利。如在虚劳萎黄病的辨治中，若发黄与小便利并见，则不可再利小便，此是中虚而不能摄水所致的发黄、小便利，故当以健运中气为法。如原文所述：“男子发黄，小便自利，当与虚劳小建中汤”[7]。

2.2.4 小便渗利，津液亏虚小便利可提示津液虚损的动态过程。如在水气病中，里水为患，小便当不利而反利，则可知此是津液亏虚的先兆，因而会出现口渴等伤津表现，如原文所述：“小便自利，此亡津液”[7]53。

2.3 小便利与不利的病机比较

依据以上对于小便利与不利病机较为详尽的归纳与呈现，现对二者作出如下比较(见表1)：

表1 小便利与不利的病机比较

2.3.1 阳气虚损，当分轻重小便利与不利均可反映阳气虚损的病机，但所提示的阳虚程度有异。小便不利反映阳气未至大虚，其病机主要表现为阳气虚损、失于温化而致水气内停，病情较轻；小便利则反映阳气大虚、甚至有亡阳之变，病情较重。因此，小便的通利情况可作为判断阳气虚损程度的依据之一。

2.3.2 水液偏渗，部位有异小便利与不利均可反映水液偏渗的病机，但所提示偏渗部位有异。小便不利反映津液偏渗肠道、不得下趋膀胱的病机，多伴见大便溏薄等症；小便利反映津液偏渗膀胱、肠道因之失润的病机，多伴见大便干燥等症。因此，小便的通利情况常被视作判断阳明病燥屎已成与否的辨治眼目。

2.3.3 水饮停蓄，病位不同小便利与不利均可反映水饮停蓄的病机，但所提示的病位不同。若水蓄下焦、气化不利，则见小便不利；若水蓄中焦、尚未影响气化功能，则见小便利。在蓄水证中，因水饮内蓄、易影响气化功能，故以小便不利为其常见症状，但仍不可忽视小便利的见症。因此，小便利与不利在蓄水证中也极具辨证价值。

2.3.4 津液亏虚，需辨因果小便利与不利均可反映津液亏虚的病机，但所提示的病理阶段有别。若津液亏虚、生成乏源则可致小便不利，此处小便不利为津亏的病理结果；若津液通利过甚而有外泄之弊则可致小便利，此处小便利可视作津亏的先兆与病因；若津液得复则可见小便转利，此处小便转利提示阴津得复的病理机转，为疾病向愈的标志。

3 诊断意义比较

通过以上阐述与比较，可知：小便利与不利是津液不通、失摄与亏损这3类基本病理改变的表现，其对于临床疾病的诊疗有着一定的指导意义。现对二者的诊断意义作出重点提炼并进行比较，具体见下：

3.1 小便不利的诊断意义

小便不利重在指导治疗，是水液代谢障碍类疾病的诊治要点。其能够提示水液代谢障碍及津液亏损的病机，可很好地指导湿痹、黄疸、发黄、水气病等的治疗。小便不利可作为里湿偏重痹症的诊治要点，因于脾虚湿阻、气化失司而致湿邪下趋大肠则可见小便不利、大便反快的症状表现，张仲景将此二便异常作为湿痹的主要证候并据此确立利小便的治法，如《金匮要略》原文所述：“湿痹之候，小便不利，大便反快”[7]8。胡希恕[8]先生也指出小便不利是湿痹的确切见症，其认为因于小便不利，大便起代偿作用而质溏薄。在水气病的辨治中，小便不利为重要病因及主要症状，对于治疗起着不可忽视的指导作用，张仲景指出对于腰以下肿甚的患者，当以利小便为法，使水道通利而肿自消，如《金匮要略》原文所述：“腰以下肿，当利小便”[7]54。在黄病的辨治中，小便不利作为湿热郁蒸、气化失司而使湿难下出、热难外泄、熏蒸肌肤所致黄病的先兆及必见症状，对于临床辨治起着关键作用，其为湿热黄疸与女劳疸的鉴别要点，并是湿热发黄与黄疸病的诊治依据。在津液亏虚所致病证的诊疗中，小便不利提示治疗须以恢复津液为法。

3.2 小便利的诊断意义

小便利重在判断预后。其既是津液充盈或津液得复的体现，又是津液通利过甚而致亏虚的先兆。基于此，小便利既可提示脏腑气化功能复常、津液得复、阴阳和合的预后转归；又可提示津液外泄而有亏虚之患的病理机转。现分述如下：

3.2.1 提示水液代谢复常、疾病向愈小便利能够作为脏腑气化功能恢复、水液代谢复常、水邪下趋、疾病向愈的征象，可视作中病反应，相关记载多见于方后注中。如：服用桂枝去桂加茯苓白术汤、苓桂术甘汤后中焦得运、气化得利而使阳气宣通、水饮之邪由小便去，则见小便转利；服用八味肾气丸、栝楼瞿麦丸后下焦阳气得复、气化有权而使水饮之邪从小便去，也可见小便转利的中病反应。在水气病的治疗中，若见小便利而不伴见口渴、腹泻等伤津表现，则为水饮外去的标志。如服用牡蛎泽泻散、葵子茯苓后，小便转利是水饮之邪排出、肿消病愈的反应。在发黄与黄疸病的治疗中，小便利为湿热下祛的标志，是服用茵陈蒿汤、硝石矾石散、猪膏发煎等后黄退病瘥的反映。

3.2.2 提示津液得复、阴阳和合小便利能够提示津液得复或阴津尚存的病理机转，可用以判断热厥轻证、肝水以及火劫发汗所致阴阳虚竭的预后转归。在热厥轻证的诊治中，若见小便利则提示里热已去、阴津得复的病理转归；在肝水的诊治中，若见小便利则提示肝气调畅、三焦水道通调，是正胜邪退的反映；在火劫发汗所致阴阳虚竭的变证中，若见小便利则提示阴液未竭，尚有治疗的余地。

3.2.3 提示津液亏虚、诸疾由生小便利作为肺痿及肠燥津亏便秘的病因之一，反映津液内竭的病理状态，指导临床当以养阴生津为其治疗原则。在对于水气病治禁的论述中，若小便利与口渴、腹泻等症并见，则非水邪得解的标志而提示津液亏耗的病机，故不可再用发汗等法而复伤津液。

3.3 小便利与不利的诊断意义比较

小便利作为蓄血证的鉴别要点，小便不利作为湿热黄病的代表性症状，为人深知，但在临床中，小便利与不利均可见于蓄血证及黄病中。为保证临床诊治的准确性与灵活性，现从以下3个方面对二者作出比较(见表2)：

表2 小便利与不利的病机比较

3.3.1 提示蓄血证当辨瘀血与热结的程度小便利作为蓄血证的辨证关键，但小便不利亦可见于蓄血证中，二者有瘀血与热结程度的不同。若瘀热互结于下焦、瘀血重而里热较轻、里热尚未耗损津液，则可知病在血分、气分无病则见小便利；若里热重而瘀血较轻、热邪甚则影响气化之机并可耗伤津液，则见小便不利。诚如吴又可所言：“小便不利亦有蓄血者，非小便自利便为蓄血也”[9]。因此，对于蓄血证的辨证，不可局限于小便自利的症状表现上，也需结合其他见症，鉴别瘀血与热结的程度。

3.3.2 提示黄病需别虚实寒热的不同小便利与不利均可见于发黄、黄疸病中，但病性有虚实寒热的区别。若湿热蕴结、阻碍气化而致湿不得下泄，则见小便不利；若中气虚损、失于制水则见小便利；若肾虚生热、病在血分、未影响机体之气化则见小便利，如原文所述：“额上黑……小便自利，名曰女劳疸”[7]58。由此可见，临床中虽以小便不利为主症的湿热发黄、黄疸病较为多见，但仍应重视以小便利为见症的、因中气不足所致的发黄以及因肾虚郁热所致的女劳疸。

3.3.3 提示黄汗病应分病理阶段的不同小便利与不利均可见于黄汗病中，但所处病理阶段有异。在黄汗病初期，湿郁于表、尚未化热、气化正常则表现为小便利，如原文所述：“小便通利，上焦有寒……此为黄汗”[7]52。当病程日久，由阳转阴，湿盛而阳微、水湿郁阻而致气化不利则见小便不利，如原文所述：“剧者不能食……小便不利，此为黄汗”[7]57。因此，小便利与不利可提示黄汗病不同的病程阶段。

4 辨治比较

通过对小便利与不利病机与诊断意义的总结及比较，有效地启发了二者的临床辨治。小便利与不利是机体水液代谢运行正常或障碍的表现，其可清晰地反映津液盈亏通滞的状态。是故对于小便利与不利的辨治需着眼于对机体水液代谢机制的思考。水液代谢的正常进行有赖于脏腑气化功能的正常，各种病因所致的气难化津是小便利与不利的共同病机。若气难化津、变生饮邪、停蓄体内，则表现为小便不利；若气难化津、失于固摄、水液直趋膀胱，则表现为小便利。因此，在对小便利与不利的辨治中，可出现异病同治的现象。如以阳气虚衰、难以蒸腾津液、水饮内蓄为基本病机的小便不利，可治以八味肾气丸温助肾阳、化气利水；以阳气大虚、水寒气冷、失于固摄为基本病机的小便利，也可治以八味肾气丸温补肾阳、化气摄水。有学者曾报道五苓散不仅可用于治疗蓄水所致的小便不利，亦可用于治疗气不化津、津液敷布失常、直趋水道所致的小便利[10]。基于此，当重视脏腑气化功能及水液代谢活动异常对小便的影响。在谨守病机的前提下，不拘泥于原文主治，应灵活运用八味肾气丸、五苓散等方剂。