刘英（天津市红桥区邵公庄街社区卫生服务中心,天津 300122）

糖尿病是全球范围内的高发疾病，尤其是老年群体，因其身体机能减退、活动力减弱等原因，导致更容易发生该疾病。糖尿病是一种慢性非传染性疾病，其可引发较多严重的并发症，需终身治疗，有效的管理可以降低或者控制与相关并发症有关的危险因素，因此糖尿病患者的管理具有重要的临床意义[1]。医联体即医疗联合体，是指通过对区域内的卫生资源进行有效的整合，使各级医院统一成一个医疗整体，共同为区域内患者提供医疗服务[2]。社区家庭医生护理是我国近年来医疗改革中实施的一项具有创新意义的社区医疗服务模式，被逐步应用于各种疾病的管理，尤其在慢性疾病管理中发挥了巨大的作用[3]。本研究通过分析社区老年糖尿病患者采用医联体下家庭医生护理团队模式进行管理的应用效果，以为糖尿病患者的管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2022年1月-2022年6月113例于我院进行健康体检且被确诊为糖尿病的患者为研究对象，纳入标准：①患者年龄不小于60岁；②所有患者均被诊断为糖尿病前期；③在社区居住时长不小于半年；④对本研究相关操作知情同意。排除标准：①合并严重脑、心、肝、肾等重要器官严重疾病患者；②自由活动能力障碍患者；③合并恶性肿瘤、老年精神疾病等患者。依据管理方式的差异性将患者分为常规组（n=56）和实验组（n=57），其中常规组患者男33例，女23例；年龄60-83岁，平均（67.47±3.80）岁；文化程度：初中及以下18例，高中或者中专20例，大专及以上18例。实验组患者男36例，女21例；年龄60-85岁，平均（67.80±4.37）岁；文化程度：初中及以下22例，高中或者中专21例，大专及以上14例。两组患者临床资料比较，差异不显著（P＞0.05），符合结果数据比较的前提条件。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法 常规组患者接受慢性病常规管理措施干预。实验组患者则给予医联体下家庭医生护理团队模式干预，具体为：①团队组建：每个团队配备全科医师（三甲医院）、社区糖尿病专科护士、营养师、公共卫生管理人员各一名，团队成员进入团队前需接受相关的培训。②签约建立档案：由团队护理人员负责与社区内患者进行家庭医生签约，并建立跟踪档案。③健康宣教：负责糖尿病健康知识宣传和相关信息咨询，并定期组织医师进行糖尿病健康知识讲座。④医联体团队管理：患者每周参加两次90分钟的课程会议，为期12周，教育课程内容见表1。每次课程结束时指导患者进行45min的锻炼：包括有氧运动、阻力运动和柔韧性练习。⑤随访：定期（每月一次）组织患者在社区医院进行血糖相关指标检测，对于血糖控制不佳的患者强化监督检测频率，缩短血糖检测周期，同时，依据患者具体情况给予相应的心理干预；对于血糖波动较大的患者，开启双向转诊通道。两组患者均持续干预半年。

表1 教育课程内容

1.3 观察指标 ①生理生化指标：干预前后，分别测量两组患者体重、糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖。②自我管理能力：干预前后，分别采用糖尿病自我照护量表（DSCS）评价两组患者的自我管理能力，采用1-5分计分法，得分与该维度所代表能力呈正向关系。

1.4 统计学处理 采用SPSS25.0软件对两组患者一般资料和结果研究数据进行整理分析，计数资料如性别、文化程度构成等以n（%）表示，组间采用卡方检验；计量资料如生理生化指标水平、自我管理能力评分等以（±s）表示，组间用独立样本t检验，组内配对t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后生理生化指标比较 干预前，两组患者体质量、血糖相关指标水平比较，差异不显著（P＞0.05）；干预后，两组患者体质量、血糖相关指标水平均较干预前降低，且与常规组比较，实验组患者体质量、血糖相关指标水平均更低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前后生理生化指标比较(±s)

表2 两组患者干预前后生理生化指标比较(±s)

注：与干预前比较，*P＜0.05。

组别 n 体质量(kg/m2) 糖化血红蛋白(%) 空腹血糖(mmol/l) 餐后2h血糖(mmol/l)干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后常规组5623.74±1.1423.07±0.88* 7.65±1.37 6.59±0.74* 7.33±1.28 6.52±0.82* 11.47±2.37 9.58±1.46*实验组5723.82±1.2322.48±0.56* 7.59±1.30 6.20±0.50* 7.40±1.32 6.13±0.70* 11.20±2.18 7.21±1.01*t 0.358 4.260 0.239 3.288 0.286 2.721 0.630 10.050 P 0.721 0.000 0.812 0.001 0.775 0.008 0.530 0.000

2.2 两组患者干预前后自我管理能力比较 干预前，两组患者饮食控制、规律运动、用药管理、血糖监测、足部护理、血糖不稳定处理维度评分及总分比较，差异不显著（P＞0.05）；干预后，两组患者各项维度评分及总分均较干预前升高，且与常规组比较，实验组患者饮食控制、规律运动、用药管理、血糖监测、足部护理、血糖不稳定处理维度评分及总分均较高（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者干预前后自我管理能力比较(±s,分)

表3 两组患者干预前后自我管理能力比较(±s,分)

注：与干预前比较，*P＜0.05。

维度 时间点 常规组（n=56）实验组（n=57） t P饮食控制干预前 19.46±4.41 19.21±4.27 0.306 0.760干预后 22.68±5.06* 25.33±5.25* 2.731 0.007规律运动干预前 12.45±2.17 12.70±2.34 0.589 0.557干预后 14.27±2.60* 16.50±2.88* 4.318 0.000用药管理干预前 10.45±1.60 10.72±1.73 0.861 0.391干预后 12.04±1.90* 13.33±2.10* 3.422 0.001血糖监测干预前 12.07±1.71 11.97±1.64 0.317 0.752干预后 13.70±1.88* 14.59±1.92* 2.489 0.014足部护理干预前 15.35±3.27 15.60±3.49 0.393 0.695干预后 18.32±4.16* 21.20±4.50* 3.531 0.001血糖不稳定处理干预前 12.15±2.04 12.30±2.18 0.378 0.707干预后 15.33±2.67* 17.80±3.01* 4.612 0.000总分 干预前 81.93±3.28 82.50±3.80 0.853 0.396干预后 96.34±5.14*108.75±5.79*12.0410.000

3 讨论

本研究中，实验组老年糖尿病患者接受医联体下家庭医生护理团队模式进行管理，结果显示，与常规组比较，实验组患者体质量、血糖指标水平控制效果明显提升，说明医联体下家庭医生护理团队的管理模式可以提升对老年糖尿病患者血糖的控制效果。原因分析如下。

首先，医联体下家庭医生护理团队的管理模式组建了一支专业的管理团队，团队成员均通过专业的培训，尤其是全科医师的加入，能够为患者提供更加具有系统性、针对性的建议和管理措施；其次，团队人员加强了对患者糖尿病健康知识的宣教，使患者能够更加了解疾病本身，从而提升管理依从性和效果；最后，团队人员通过定期随访，对患者血糖等生理生化指标实施更加密切的监控，有不稳定状态出现时，可以第一时间给予有效的措施进行处理，从而提升了血糖控制效果[4-5]。

综上所述，医联体下家庭医生护理团队模式应用于社区老年糖尿病患者的管理效果较好，可以明显提升患者的自身管理能力和主观能动性，控制血糖，延缓疾病进展。