吴国林

心力衰竭（又称心衰）是各种类型心血管疾病晚期的临床表现，是由于任何心肌结构或功能反常致使心房充盈或射血能力缺损，心肌排血量无法适应机体的要求，器官、组织血流灌注不够，同时产生肺循环和（或）体循环系统淤血的症状。因为心肌的作用与泵类似，心力衰竭也被称为“泵枯竭”，是一种很复杂的临床综合征。

近些年，我国由于人口老龄化水平的提高，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、高血压等心血管疾病的发病风险日益增大，导致心力衰竭在老年群体中很常见。老年人通常患有多种疾病，本身心肌负荷就比较重，这会导致老年心衰患者的症状不突出、不典型，如果不及时加以识别，将有很大可能引发不良后果。

一般人出现心力衰竭，经常会出现活动后累、气促，以及劳力性的严重呼吸窘迫，还有夜间入睡时突然的阵发性呼吸窘迫、喜睡高枕、端坐呼吸等典型表现；但由于各项生理功能的减退，加之其他疾病等因素，老年心衰的症状常不典型或无症状，但在某些诱因下则可进展为重度心力衰竭，会威胁生命。基于中国心衰中心建设项目中31356例住院心衰患者的调查显示，3/4为≥60岁患者，≥80岁的高龄心衰患者占21.8%。老年心衰患者发生心衰加重和再入院的风险高，高龄是心衰患者预后差的危险因素。

所以，当老年人出现下列症状时，要警惕心衰的可能：（1）经常感到疲乏无力、行走困难，而不是像一般成年心衰患者那样在活动时才出现明显的气短；（2）咳嗽，一些老年左心衰患者主要表現为干咳，平躺或夜间睡眠时加重，喜睡高枕，肺部也可听到干湿啰音，常被误诊为肺部感染或气管炎；（3）消化道症状，如恶心、呕吐、上腹不适、腹胀、腹痛等，到消化科就诊容易被按一般的胃肠疾病处置，也会延误诊治；（4）水肿，老年右心衰患者以双下肢水肿常见，但由于许多老年人即使没有心血管疾病也常常会出现双下肢的轻度水肿，因此容易被忽视，但长期卧床的老人出现右心衰后，水肿常先出现在腰骶部的“低凹”地带，而非下肢水肿；（5）老年人不寻常的面、颈部大汗淋漓，也会是心衰表现；（6）尿量变化，一般主要表现为白天尿量减少而夜尿量加大，这是由于心衰时心脏排血量减少，夜间平卧时肾脏血流增加，导致夜尿增多；（7）精神神经症状，很多老年人都患有过脑动脉硬化、脑梗塞、老年性慢性痴呆等，而心衰会加重缺血缺氧，造成原有的精神神经症状更加明显，这些都会使医生掌握病史困难，有时会误以为原有的脑血管病加重，影响诊断及治疗。

临床检查时，老年心衰患者的体征也常被其他一些疾病体征掩盖、混淆，具体的体征特点有：（1）叩诊时心浊音界比实际心脏要小；（2）无法按正常人的心尖搏动位置判断心脏大小；（3）一般心衰人群的心率会明显加快，老年人具有窦房结能力下降或病态窦房结综合征，加之心脏传导机制不良，所以心率可能不会加快，甚至会表现为心动过缓或异位心律；（4）有些老年人肺底部常有固定的湿啰音，可能由于肺淤血或慢性支气管炎造成，若老年人出现较平时不同的呼吸困难，原来存在的肺部啰音增多范围扩大，则很可能是心衰的表现。

临床上，通常将心衰分为4个等级：I级——活动不受限制，平时活动身体不会产生强烈的气促、乏力或心慌； Ⅱ级——活动轻度受限，休息时没有症状，日常体力活动可引起气促、疲乏或心悸；Ⅲ级——活动明显受限，休息时没有症状，低于日常活动量也可引起气促、疲乏或心悸；Ⅳ级——休息时也有症状，任何体力活动均会引起不适。

患者可通过6分钟步行试验来评估自己的运动耐力。6分钟步行距离小于150米为重度心衰，150～450米为中度心衰，大于450米为轻度心衰。

目前，大部分心衰患者可以通过药物治疗来控制病情，缓解症状，从而显著提高生活质量。一般临床主张联合应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、强心药等4类药物来治疗心衰。也可以使用一些中成药，但要注意多种药物联用的相互作用及不良反应，如党参、人参、当归等具有强心作用，与地高辛联用时可影响其血药浓度和心脏毒性；甘草可增强螺内酯的利尿作用；麻黄可减弱β受体阻滞剂作用等。不过，并非所有心力衰竭患者都对药物治疗有反应，这时候就需要进行手术治疗。

一般来说，心衰患者都是有心脏基础疾病的患者，这属于心衰的内因；心衰还有一些外因，也是诱发心衰发生和加重的主要原因，比如感染、劳累、饱餐、妊娠或分娩、药物中毒、大量饮水、吃过多的盐等。因此，为了避免心衰加重，患者在日常生活中就应该避免这些诱发因素，做到以下几点：

1.预防感染

首先要防止各种病毒感染，尤其是肺部感染。平时要注重增强抵抗力，除适度体育锻炼，必要时可在医生指导下使用丙种球蛋白、转化因子等。

2.饮食合理

不要食用过分油腻的食品，包括带鱼、蛋黄及其动物脏器和肥肉等；心力衰竭患者常有口渴的感觉，但过多摄入水分会加重心脏负担，建议重度心衰患者的液体摄入量控制在每日1.5～2升；心衰急性发作伴有容量负担过重的患者，要控制钠的摄取量在每天2克以内。

3.注意休息，加强锻炼

充分休息，切勿太过疲劳，存在睡眠障碍者可在医师指导下使用镇静药和安眠药；每星期至少进行2～3次、平均每次30分钟的有氧运动，但心衰症状未完全控制期间则应该限制包括有氧运动在内的体力活动。

4.心情愉悦

情绪方面要保持愉快而不过分兴奋，若是动不动就和别人争执、争强好胜、易发怒等，都会造成病情恶化。

5.御寒保暖

要注意保暖，防止身体受凉，如果有发热、贫血、甲亢等病症，及早到医院诊治，做到早发现、早检查、早确诊，切勿讳疾忌医。

6.自我监测

患者平时要做好自我监测，比如经常数脉搏：将右手食指、中指指端轻压于左侧腕部外侧动脉搏动明显处，数10秒钟脉搏搏动的次数，将此数乘以6得到的数就是1分钟的心率。平静状态下，脉搏超过100次/分叫心动过速；脉搏低于60次/分属于心动过缓。需要注意的是，在某些特殊情况下脉搏与心率并不对等。比如，房颤患者自测脉搏100次/分，实际心率可高达130次；早搏患者自测脉搏的时候往往很难识别，会误以为自己的心率是正常的。