吴文朝 彭纯 叶哲 赖运庆 曾欧阳

结肠息肉属临床高发疾病，其中常见结肠粗蒂性息肉。临床广泛应用包括内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术以及内镜下结扎治疗等内镜治疗方式治疗结肠息肉[1-2]。结肠息肉中的结肠粗蒂性息肉具有更加显著的临床疾病表现，且存在癌变的风险。现阶段，临床并未明确结肠粗蒂性息肉的发病机制，考虑与长期腹泻、便秘、炎症性疾病、遗传等因素有关。间断性便血是结肠粗蒂性息肉的主要疾病表现，少部分患者存在腹部闷胀、隐痛、明显腹痛等症状，若患者出现便血与大体积腺瘤等症状，可怀疑是否发生了癌性病变。因此，临床在确诊结肠粗蒂性息肉时，需要适当放宽指征，及时进行结肠镜检查，以规避漏诊与误诊。出血是结肠粗蒂性息肉内镜治疗中发生概率最高的并发症。因此，相关学者认为，黏膜剥离切除术治疗针对并发症的控制优势更加显著[3]。基于此，本研究目的在于明确内镜下黏膜切除术治疗结肠粗蒂性息肉的临床效果，以及分析对疾病复发率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年6 月-2021 年6 月萍乡矿业集团有限责任公司总医院98 例结肠粗蒂性息肉患者。纳入标准：临床确诊结肠良性息肉且蒂部直径超过1 cm。排除标准：活检病理结果显示癌变；合并靶器官严重性疾病；凝血功能障碍与血小板计数下降；近期使用抗凝药物；沟通障碍。随机将患者分为观察组与对照组，每组49 例。本人及其家属对研究知情同意并签署知情同意书。本研究已经医院医学伦理委员会获准。

1.2 方法 仪器：电子肠镜、高频电发生器、黏膜切开刀、圈套器、热凝钳、一次性注射针、一次性使用止血夹。术前准备：术前检查包括心电图、血常规、凝血功能。术前1 周停用抗凝药物，术前1～2 d 予以流质饮食，术前6 h 服用复方聚乙二醇电解质散（1）（生产厂家：江西恒康药业有限公司，批准文号：国药准字H20020031，规格：每盒由A、B、C 各1 包组成，A 包含氯化钾0.74 g，碳酸氢钠1.68 g；B 包含氯化钠1.46 g，硫酸钠5.68 g；C 包含聚乙二醇4000 60 g）。将2 盒药物溶解于2 000 mL温水中口服，1～2 h 内服用完毕，做好充分的肠道准备。电切电凝参数：内镜电切Q（ENDO CUT Q）效果3，切割宽度2，切割时间间隔4，峰值电压770 Vp；强力电凝（FORCED COAG）效果3，最大功率40 W，峰值电压1 100 Vp。

观察组患者接受内镜下黏膜切除术治疗。麻醉监护下，内镜前安装透明帽，在息肉基底部黏膜下注射剂量适中1∶10 000 肾上腺素（生产厂家：哈药集团三精制药有限公司，批准文号：国药准字H23023237，规格：1 mL∶1 mg），使用圈套器将息肉蒂根部结扎，电凝切除，热凝血钳局部止血，止血夹缝合创面。

对照组患者接受内镜黏膜下剥离术治疗。麻醉监护下，内镜前方安装透明帽，在息肉基底部黏膜下注射剂量适中1∶10 000 肾上腺素，将病变从黏膜下层整体剥离下来，止血夹缝合创面。

术后管理：将切除的息肉组织送病理学检查。术后予以流质1～3 d，1 个月内严禁剧烈运动。出院后6 个月内进行内镜复查随访。

1.3 观察指标与判定标准（1）统计全部病例的病理检查结果。（2）比较两组迟缓型出血发生情况、复发情况。复发判定标准：术后6 个月复查，镜检发现肠壁存在轻微凸起、且患者偶见腹部闷胀、隐痛、明显腹痛等疾病症状。（3）比较两组术后恢复情况：排气时间、进食时间、排便时间。

1.4 统计学处理 统计学软件为SPSS 21.0，利用该软件对本次研究中的两组数据进行分析，其中计量资料采取（±s）表示，比较采用t检验，计数资料应用率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男30 例，女19 例；年龄31～70 岁，平均（50.87±1.44）岁；病程1～10 年，平均（5.52±1.78）年；息肉数量共计159 枚，病灶部位：升结肠6 例、横结肠5 例、降结肠15 例、乙状结肠23 例；息肉直径：2～3 cm 24 例、3～4 cm 14 例、＞4 cm 11 例。对照组男29 例，女20 例；年龄30～70 岁，平均（50.42±1.56）岁；病程2～10 年，（6.08±1.47）年；息肉数量共计120 枚，病灶部位：升结肠7 例、横结肠6 例、降结肠16 例、乙状结肠20 例。息肉直径2～3 cm 21 例、3～4 cm 19 例、＞4 cm 9 例；两组基本临床资料比较无统计学差异（P＞0.05）。具有可比性。

2.2 病理检查结果分析 98 例结肠息肉患者中，检出279 枚息肉，均被切除，切除率为100%。其中，炎性息肉占比19.35%（54 枚），增生性息肉占比6.45%（18 枚），错构瘤性息肉占比0.36%（1 枚），腺瘤性息肉占比36.92%（103 枚）。腺瘤性息肉中，管状腺瘤占比41.75%（43 枚），管状-绒毛状腺瘤占比29.13%（30 枚），绒毛状腺瘤占比29.13%（30 枚）。

2.3 两组迟缓型出血、复发情况比较 两组迟缓型出血发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组复发率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组迟缓型出血、复发情况比较[例（%）]

2.4 两组术后恢复情况比较 观察组排气时间、进食时间、排便时间均较对照组更短，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后恢复情况比较[h，（±s）]

表2 两组术后恢复情况比较[h，（±s）]

3 讨论

自从内镜黏膜切除术问世，在医疗技术水平发展的推动下逐渐成熟，已经成为临床较为重要的内镜诊断与内镜治疗技术。现阶段，临床广泛应用的内镜诊断与治疗包括：诊断消化道黏膜性病变、评价病变浸润深度、治疗性切除早期癌性肿瘤、癌前病变、黏膜下肿物[4]。内镜黏膜切除术不仅可以对大体积的病变标本进行病理学的定性、范围明确、深度评估，以此促进诊断精确率的提升，还可以用作部分胃肠道早期恶性肿瘤外科手术治疗的替代疗法，可以大幅节省治疗费用，降低病死率[5]。内镜黏膜切除术属于微创性内镜技术，优势在于操作简洁、创伤小、并发症少、安全性高、疗效可靠，在临床应用中前景广阔。

内镜息肉切除术与内镜黏膜注射术有机结合发展而得到内镜黏膜切除术。早在1995 年，就有学者提出，针对直肠、乙状结肠息肉切除术中，黏膜生理盐水注射的重要性[6]。1973 年第一次报道了黏膜下生理盐水注射切除结肠无蒂息肉的治疗方法；1984 年，该项技术被首先在早期胃癌治疗中应用，命名为剥脱活检术，也叫作内镜黏膜切除术。至此之后，内镜黏膜切除术在临床应用中不断被提升与改进[7]。内镜黏膜切除术在食管癌中的首次应用是在1989 年，同年，出现了以特殊设计的内镜外管套切除短段Barrett 食管并发腺癌的疗法。相关学者发明了内镜食管黏膜切除套管，随后又有专家将外套管进行改良，制成透明帽，也就是将透明塑料帽安装在内镜前端，用作吸引与切除，被称为透明帽法。该项技术是内镜黏膜切除术一次技术上质的飞跃，让内镜黏膜切除术的操作更加便捷，且拓展了内镜黏膜切除术的适应证。另有学者报道了食管曲张静脉套扎装置内镜黏膜切除术技术，也成为套扎器法[8]。有报道称，无需其他附件，仅仅使用大孔道内镜与特殊设计的直径0.4 mm 的全套钢丝来进行吸引切除。这种方式无需过大的标本，操作简单。上述内镜黏膜切除术操作仅适用于较小病灶的切除，针对较大病灶的切除需要分次进行，因而存在切除不彻底、易复发等情况。因而需要临床工作者对内镜器械附件不断进行改进，来确保可一次切除较大体积的病灶。1994 年，尖端绝缘刀问世，又一次实现了内镜黏膜切除术技术质的飞跃。该项技术提升了黏膜切开的安全性，也提升了较大胃肠道病灶组织一次完整切除的可能性。这种基于可以一次完整切除较大黏膜病灶的方式叫作内镜黏膜剥离术[9]。后续又衍生出钩氏刀、可调节式刀、三角形刀等器械，大幅提升了内镜黏膜切除术操作的安全性、便捷性，保证了更高的完整切除概率，降低了疾病的复发。

结肠息肉属于消化道疾病，临床发病率较高，患病早期症状具有隐匿性，绝大部分患者是通过肠镜体检发现自身患有息肉。如果息肉直径大于1 cm，且病灶多发，便存在更大的癌变风险[10]。临床治疗结肠息肉主要以外科手术的方式，弊端在于创伤性大、费用高。现代医疗技术水平都发展推广了内镜下手术治疗方式，传统的结肠息肉外科手术逐渐被内镜手术所替代。目前，临床针对结肠息肉治疗首选内镜下治疗方式。内镜下黏膜切除术为全新的内镜手术方式，适应证更加广泛[11]。同时，内镜下黏膜切除术在进行结肠息肉切除时，可以明确息肉的边界，切除地更加彻底，并且对机体的肠道肌层不会造成额外的损伤，安全性高，恢复快，疗效确切。同时，术中注射液也会减少术后迟缓型出血的发生，并促进病变部位充分隆起，确保肌层与病变组织分离，以此帮助手术操作者准确观察浸润深度，明确判断，以确保病灶切除的有效性，便于术中止血，提升手术的安全性，确保术后恢复效果[12]。结合文章研究结果可知，98 例患者的279 枚息肉全部被切除，切除概率高达100%。同时，排气时间、进食时间与排便时间也较对照组更短。由此可知，内镜下黏膜切除术优势显著，可加快患者的术后恢复速度，但内镜下剥离术可减少息肉残留与疾病复发事件的发生。

粗蒂性息肉属于临床高发的结肠息肉类型，内镜治疗方式主要包括内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术以及内镜下结扎术。粗蒂性结肠息肉的血供丰富，且出血与迟缓型出血等并发症的发生概率较高[13]。内镜下单纯结扎治疗欠缺术后病理，由此临床使用较少。本研究中的98 例患者，分别采用内镜下黏膜切除术与内镜黏膜下剥离术治疗，手术成功率高达100%，没有出现严重并发症。由此可知，内镜下黏膜切除术与内镜黏膜下剥离术均为结肠粗蒂性息肉安全有效的治疗方法。相关文献报道可内镜黏膜下剥离术治疗，术后穿孔的发生率约为14%[14]。本研究中的98 例内镜黏膜下剥离术患者，术中与术后均未发生穿孔，并发症发生率与相关文献报道比较更低。究其原因，在于术中黏膜下注射含有透明质酸钠的生理盐水，提升了黏膜下液体层的张力、厚度以及支撑时间。本研究中接受内镜黏膜下剥离术的患者全部使用直视内镜下剥离技术，也就是要求辅助透明帽，确保视野不丢失，且切开尖刀实时可见，有效避免了误伤固有肌层事件的发生。同时，治疗创面均使用止血夹确切缝合，从而有效避免了迟发穿孔事件的发生。

本研究中接受内镜黏膜切除术治疗的患者迟缓型出血病例更少。原因在于，黏膜下注射液中含有1∶10 000 生理盐水肾上腺素，充分摇匀后注射于黏膜下，增加了黏膜下层的厚度，以免切除过程中损伤固有肌层的表面血管，充分注射增加了血管与血管之间的距离，强化了单一血管热凝的效果，避免发生误伤相邻血管的事件[15]。同时，充分的黏膜下注射，提升了黏膜下层内的张力。受张力因素的影响，黏膜下层血管血流速。一定程度上减缓。并且，术中设置的电凝仪器参数范围增加了电凝的辐射的射程，血管在切割前受电凝热效应影响产生了挛缩闭塞，减慢甚至阻断了血流。圈套切除时难以控制切割速度，将功率设定为40 W，提高了局部加热的速度，从而有效避免了人为操作等因素的影响[16]。不仅如此，切割位置在正常的黏膜区，远离病灶，病灶根部蒂部是血管积聚的位置，缺乏黏膜下层组织，血流速度较快，电凝血管处理无法逐一起效，所以切割容易造成出血。息肉根部存在较多的纤维化或纤维组织，切割阻力较大，热传导不均匀，也会导致出血的发生[17]。以圈套器远离息肉蒂根部进行结扎，可以有效减少干扰因素的影响，强化血管的电凝效果，减少出血事件的发生。

分析术中出血相关危险因素，具体包括：（1）出血病例集中于出血型与伴出血型息肉病例，其蒂部存在多条粗大的血管与分支血管，如果未明确血管的具体情况，直接予以切开刀电凝处理。没有首先更换止血钳[18]；（2）切开黏膜后，黏膜下层内压力降低，导致黏膜下层静脉明显扩张，血流速度加快；（3）升结肠位置在内镜远端，乙状结肠在腹腔内折曲偏大，导致结肠内镜剥离过程中镜身难以控制，透明帽挤压刮碰血管残端导致出血[8]；（4）结合出血病例特点，蒂部直径越大的病例出现风险越高，原因在于蒂部直径越大的息肉血管更加丰富，血管直径粗大，血管内血流速度更快。

总结内镜黏膜切除术的操作原则：（1）术前明确病灶的范围与深度。以染色观察、黏膜下生理盐水注射、超声扫查等方式来进行评估；（2）黏膜切开前在病灶处做好标记，充分预留安全边缘并保证充足的黏膜下注射[19]。一般情况下，标记位置在病灶边缘5～10 mm 处。足量的黏膜下注射与病灶充分抬举是内镜黏膜切除术成功的关键。足量的注射可以让病灶充分隆起，有助于顺利切除，预防穿孔，同时由于浸润病变无法隆起，还可对浸润病变进行排除。常规注射的起点在病灶远侧端边缘，近侧端注射隆起后可能会影响远侧端的观察，随后在两侧及近端进行注射。结合患者病灶的具体大小来决定注射量，可分次注射。注射完成后即刻进行圈套切除，尽量保证一次性切除完整。同时，内镜黏膜切除术的另一关键点在于准确的吸入与套扎[20]。本研究中接受内镜下黏膜切除术治疗的患者，在远离病灶位置的正常组织处，使用圈套器结扎切除病变，有效避免了肿瘤组织的残留，保证了边缘正常组织区域，以此便捷了病理边缘阴性的判定。虽然内镜下黏膜切除术患者全部采用电凝切除，但是边缘组织存在一定的电凝损伤，在病理边缘阴性判定时造成了一定的局限性。

对于结肠粗蒂性息肉的临床治疗，内镜黏膜切除和内镜黏膜下剥离均是有效的手术治疗方式，但相比之下，内镜黏膜切除手术的治疗更简洁，可降低复发率，临床应用需要结合患者的实际情况与病情合理选择。