牛衍芝，黄孝玲，李 媛

（1. 长春中医药大学护理学院，吉林 长春 130117；2. 长春中医药大学附属第三临床医院，吉林 长春 130117）

糖尿病足是糖尿病患者下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏，主要表现为溃疡或坏疽[1]。糖尿病足以其病程长、进展快、难治愈及高致残率等特点成为糖尿病患者最严重的慢性并发症之一[2]。由于糖尿病足本身治疗困难且预后差，因此，在基础治疗上还需辅以高质量的护理干预才能满足患者的健康需求[1]。研究指出，延续性护理能够满足糖尿病足患者出院后的护理需求、促进医患交流、提高患者依从性，进而降低糖尿病足患者的病死率[3]，但同时其也存在形式单一、实施起来困难、经济费用高等问题。近年来，互联网带动社会快速发展，已广泛渗透到社会的各个领域，依托于“互联网+护理”方案的“互联网+延续性护理”模式能弥补传统延续性护理在时间、空间上的不足之处，使糖尿病足患者得到全面的康复指导，从而帮助糖尿病足患者降低病残率、提高生活质量[4]。

1 “互联网+延续性护理”模式概述

1.1 “互联网+延续性护理”相关概念目前国内外对“互联网+延续性护理”模式尚无统一定义。其本质是在延续性护理的传统工作模式上运用“互联网+”思维和技术，使互联网在健康领域中的实践成果在延续性护理模式上体现出来[5]。较传统延续性护理来说，其能为患者提供在不同场所或场所间转移时连续性和协调性的服务，主要体现在医院-社区-家庭三级照护模式下互联网随访式护理，能让患者体验到“无缝衔接”式护理，以便医护人员及时掌握患者的病情变化[6]。

1.2 “互联网+延续性护理”发展现状从20 世纪80年代开始，国外的研究学者为改善患者出院后的预后结局，开始在延续性护理领域进行探索[7]。1999 年美国护士协会正式将以信息技术为基础的远程护理纳入护理实践标准[8]。现如今将互联网技术与医疗健康服务相结合已变得逐渐普遍化，并已形成较为成熟的模式与内容，如延续性护理干预模式、高级实践护士护理模式、引导式护理模式等[9]，且这些模式在糖尿病、癌症和脑卒中等疾病中的应用也越来越广泛。然而，我国延续性护理发展起步较晚，尚落后于国外。2019 年2 月，国家卫生健康委员会发布了《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》[10]，对诸多地区进行试点工作，旨在扩大护理服务人群、实施延续护理服务。在数字信息化的背景下，我国延续性护理模式发展也逐渐多样化，很多国内学者一直在此领域研究探索[11]，效果显著。互联网技术的普遍应用和人们对健康需求的增加促使“互联网+延续性护理”模式成为一种热门的护理新趋势。

2 “互联网+延续性护理”模式在糖尿病足患者中的应用方式

2.1 移动护理程序（application，App）近年来，随着“互联网+延续性护理”模式的广泛应用，越来越多的相关医疗护理软件被研发并应用于临床，如血糖仪App、足部自我管理运动软件及伤口造口护理App 等，很大程度上提高了护理人员的工作效率。Sun 等[12]研究表明，医护人员可通过实时监测血糖仪App 上患者记录的血糖值，指导患者调整服药方案、帮助改变其不良生活方式。Ferreira 等[13]研发了一款可以根据不同糖尿病足患者病情严重程度定制专属渐进性康复训练的足部自我管理运动软件，该软件在临床被运用后发现其能有效提高患者康复效率并改善患者健康结局。Wang 等[14]研究表明，专职造口治疗师（enterostomaltherapis，ET）可通过伤口造口护理App上患者上传的伤口造口照片对患者进行在线评估诊断，患者也可通过该程序联系专职ET 寻求帮助和支持。各种相关护理App 的使用为糖尿病足患者在控制血糖及进行足部功能锻炼等自我管理方面提供了工具，将其合理地运用在临床工作中可以减轻医护人员的工作压力。

2.2 网络医疗服务随着“互联网+医疗健康”模式应用的蓬勃发展，网络医疗服务从简单的线上问诊到云平台不断拓展，努力实现服务智能化和健康全民化。①线上健康宣教。Santiago 等[15]通过基于糖尿病足指南、教学设计模型打造的虚拟学习环境对糖尿病足患者进行宣教，有效改善了患者预后以及血糖控制情况、创口愈合能力等临床结局。储玲玲等[16]通过微信平台为糖尿病足患者进行宣教，结果显示患者的自我管理能力得到提高、临床结局得到改善。②线上咨询交流。糖尿病足患者康复周期长，出院后可能会遇到因足部功能障碍产生的多种问题，在线交流可以满足患者实时咨询医护人员这一需求。Bernocchi 等[17]研究发现，由医师、护士与康复师组成的团队为糖尿病足出院患者提供在线答疑，可降低患者其他并发症的发生率、也能够有效改善医患关系。③线上心理支持。糖尿病足具有高致残率、高截肢率等特点，给患者及其家庭带来了很大的经济负担，这往往会导致患者出现焦虑、恐惧等负面情绪，可能会加剧疾病恶化的进程。Frewen等[18]利用互联网资源开发并提供基于科普网站的心理干预疗法，患者可以通过冥想等练习减少足部伤口创伤后的应激障碍症状，以减轻疾病的负面影响，从而提升幸福感和归属感。④云平台。李念[19]通过构建网络互动平台对出院糖尿病足患者实施基于网络的认知行为干预和并发症护理指导，结果表明，患者的自护能力显著提升、并发症的发生率有效降低。这说明网络互动平台值得在临床大力推广。

2.3 远程医疗技术研究表明，远程医疗技术如远程视频会诊和便捷式可穿戴设备等可协助实现远程居家照护，帮助减轻患者身体和经济负担、缓解紧张的医疗资源[20]。Kuang 等[21]利用移动电话的软件应用程序对偏远地区的糖尿病足患者进行远程实时监护，通过在软件程序的相机放大镜上放大患者足部伤口，并在相机上手动描绘伤口边缘，从而记录下伤口二维测量面积，借此及时调整护理方案，降低患者截肢率。Golledge 等[22]设计开发的一款智能鞋垫，能实时监测糖尿病足患者足底表面的温度及压力，旨在减少糖尿病足患者足底的压力和溃疡恶化的风险，有利于改善患者预后并增强延续护理效果。目前，适用于糖尿病足患者的有关便捷式可穿戴设备功能尚不完善，适用人群有待进一步评估。总的来说，远程医疗技术已经广泛应用在医疗护理的服务中，在改善糖尿病足患者自我管理依从性方面发挥了很大的作用。

3 “互联网+延续性护理”对糖尿病足患者的作用效果

3.1 提高糖尿病足患者自我管理能力糖尿病足患者出院后面临着失业、提前退休或因溃疡无法工作，如负重活动和鞋袜不适可能会损害足部状况，以至于出院后对健康教育的需求变得更高。Cruvinel 等[23]开发了一款康复软件并探讨其在糖尿病足患者中的适用性，结果显示遵守该软件中的锻炼计划进行运动能够有效缓解患者足部症状、提高患者自护能力及生活质量、预防糖尿病足的病程进展和改善患者临床预后。在“互联网+”背景下开展居家延续护理服务，医护人员可通过远程医疗平台、微信音频/视频等形式为出院后的糖尿病足患者及其家庭照顾者提供永久、便捷、经济且有效的健康指导，帮助提高患者的自我管理能力及其家庭照护者的照顾能力。

3.2 促进医院-社区-家庭-个人信息共享发展“互联网+延续性护理”的模式为“医-护-患”之间搭建了一个及时有效的沟通平台，可以实时为糖尿病足患者解答疾病相关问题和提供护理指导，降低糖尿病足患者再入院率和医疗费用、减少医疗资源的消耗。魏静等[24]通过互联网和大数据技术建立包括血糖管理、糖尿病足防治、在线咨询、就诊指导4 个模快的糖尿病足网络管理平台，形成以医院-社区-家庭的链式管理结构。社区团队成员将健康教育内容上传至该平台以供患者及其家庭督导员随时学习，并针对患者血糖控制和遵医嘱依从性不佳的原因进行分析，帮助制订阶段性的健康管理计划；家庭督导员在医院-社区团队成员协助下对患者进行健康管理，负责对患者实施健康管理计划，及时掌握患者动态变化。在糖尿病足高危患者出院后向其实施医院-社区-家庭三级信息化管理，能提升患者治疗依从性，同时还能提高患者护理满意度，进一步实现医院-社区-家庭间的交流和沟通。

3.3 促进多学科协作糖尿病足患者由于住院治疗时间有限，会担心出院后无法得到全方面的照护。因此，基于互联网的多学科协作对于患者的后续康复计划至关重要。葛永亮等[25]创建了包括临床护理专家、康复治疗师、皮肤修复师、心理咨询师等多学科团队结合计算机软件平台从健康宣讲、足部护理、自我血糖监测等方面帮助患者对病情进行科学管理，解决了糖尿病足风险等级自我评估欠缺、干预管理方法单一等问题，更有效地提高糖尿病足的防控成效。

3.4 提高医护人员工作效率随着互联网技术的普及，构建互联网+医疗健康便民服务模式，提供护患网络平台，加强医护人员与糖尿病足患者及其家庭照顾者进行良好的沟通与交流，有利于糖尿病患者保持健康的心理状态，进而能够更加积极配合相关治疗与护理。研究表明，基于微信平台的延续护理服务能将糖尿病足的护理技能延伸至农村家庭中，具有一定的便捷性、可行性与实用性，很大程度上为医护人员减轻了工作负担，进而提高医护人员的工作效率[26]。

4 “互联网+延续性护理”在糖尿病足患者应用中的现存问题及建议

4.1 “互联网+延续性护理”模式应用不广泛由于各地区经济发展水平不均衡，导致医院及当地社区的医务人员、家庭照顾者及糖尿病足患者对此模式的开展方式和认知程度存在较大差异，这在一定程度上限制了利用互联网技术在糖尿病足患者延续护理中的大力推广。现如今受现代生活方式、饮食习惯变化的影响，糖尿病足的患病人群日趋年轻化，但大多数还是以中老年人群居多。这类人群大多文化水平程度较低、传统观念重，以至于其对新兴电子设备接触较少，面对线上护理流程及方式始终持怀疑态度，这种现象在很多地区都普遍存在。因此，卫生部门应该针对各地区加强建设远程医疗平台和宣传“互联网+延续性护理”模式，同时应该根据文化水平、年龄分层尽量满足多数用户的需求，开展相关社团服务活动，引导医护人员、家庭照顾者及糖尿病足患者能够适应新的医疗模式，进而促进“互联网+延续性护理”模式的广泛应用。

4.2 “互联网+延续性护理”模式建设不完善目前，“互联网+延续性护理”模式存在很多不足之处。①信息安全。随着电子卫生系统与云计算、物联网等新兴技术整合起来，其所形成的护理信息数据库并不完全，以至于糖尿病足患者的基本信息、医疗记录都存在泄露的风险，可能会造成患者疾病数据缺乏真实性，严重影响医疗信息环境的安全性[27]。因此，应加强对护理数据的监控，以便用安全的数据库来创建各种网络平台。同时保证在信息监管平台上建立医患信息监督模式[28]，采用如防火墙等多种网络技术对网络系统的安全性加以保护。②地域。部分偏远地区医院基础设施落后，网络设备覆盖率及人均手持电子设备数量低，利用线上资源为糖尿病足患者提供护理服务仍然存在一定难度。因此，我国应多多借鉴国外利用互联网技术开展延续性护理服务的经验，开展适合我国国情的“互联网+延续性护理”模式，同时针对不同地区、不同年龄分层的糖尿病足患者加强远程护理服务的推广，逐步扩大其覆盖范围。③上门护理价格。尽管“互联网+护理服务”能为患者带来便利，但其定价与收费方面仍存在一定争议。我国将远程医疗服务项目进行分类，不同医院使用项目重点不同，统一定价体系也难以形成，我国在借鉴国外互联网支付方面经验的基础上，针对医保问题应做到理性分析，坚持以社会福利性和公益性为导向，进一步提升定价服务与创新支付方式[29]。④多学科协作领域。对糖尿病足患者来说，疾病恢复需经历一个漫长的过程，医护人员需从多方面来治疗和护理患者，而目前单一学科已经不能满足患者的健康需求。但目前我国在糖尿病足等慢性病领域中多学科协作模式尚未发展完全，医护人员多学科协作模式意识弱，成员培训方式、合作模式尚未进行统一。因此，我国应加强延续性护理与多学科的交叉协作，组建专业医护团队，以便能够全面评估糖尿病足患者的病情，为其提供合理有效的康复方案。

4.3 专职信息化延续护理人员缺少“互联网+延续性护理”模式依托于当前时代背景下，要求患者与医护人员都具备一定的信息素养。而护理人员正是将此模式应用在糖尿病足患者照护计划中的主要实施者，同时也是医院-社区-家庭三者间的信息传递者与协调者[30]。在国外，高级实践护士负责部分延续护理工作，但目前我国护理信息化人才发展尚在起步阶段，正面临着专业人才短缺的问题。因此，我国在充分利用互联网技术的基础上，应从国家层面开始调整相关教育政策，鼓励高校注重护理信息化专项人才的培养，同时医疗机构在对糖尿病足患者的照护中应加强延续性护理人员培训和专业团队建设，以便为糖尿病足患者提供更加简捷、高效的护理服务。

5 小结

随着互联网技术的普遍应用，“互联网+延续性护理”模式应运而生，已在糖尿病足等慢性病领域中发挥了重大作用。但适合我国国情的模式目前尚在发展初期，在专职护理化人才培养、法律法规建设等方面尚未形成完整的服务体系。因此，我国应该在学习借鉴国外经验的基础上，加强多学科领域合作，总结出适合我国国情的“互联网+延续性护理”模式，以便能够为糖尿病足患者及其家庭提供更全面细致的护理服务。