厉国栋，侯仁惠，张玲芬，李坤，阴秀丽

1 山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）消化内科，济南 250014；2 山东省荣军总医院消化内科

肝硬化是由各种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。肝硬化失代偿期往往会出现食管-胃底静脉曲张破裂出血、顽固性腹水等门静脉高压并发症，如不及时抢救，可危及生命。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是指经颈静脉入路从肝静脉穿刺肝内门静脉，在肝静脉与门静脉之间建立门-体分流道，以达到降低门静脉压、治疗食管-胃底静脉曲张破裂出血和顽固性腹水等门静脉高压并发症的微创介入技术。该技术最初仅用于治疗门静脉高压并发症，近年来其适应证不断扩大。目前，TIPS 亦可用于食管-胃底静脉曲张破裂出血的二级预防和顽固性腹水的治疗。此外，Budd-Chiari 综合征、肝肾综合征、肝肺综合征、肝性胸水、门静脉高压性胃病和肝小静脉闭塞症亦成为TIPS公认的适应证［1］。TIPS在早期缓解门静脉高压方面非常有效，但肝性脑病（HE）、分流道失功等术后并发症限制了其临床应用。而选择合适的支架和控制门静脉压力梯度（PPG）在合理范围，能够有效预防TIPS 并发症。本文结合文献就TIPS 支架选择和PPG 控制的研究进展作一综述。

1 支架选择对TIPS的影响

1.1 支架类型

1.1.1 裸支架 在TIPS 应用初期，由于没有专用支架，临床上多采用金属裸支架，其优点是密度高，在X 线下显影清晰，有利于准确定位。但由于假性内膜增生、胆汁向支架内渗入以及胆汁漏出引起的炎症反应，可促进假性内膜过度增生，从而导致支架狭窄［2］。因此，TIPS 后裸支架狭窄是一个不可避免的问题。裸支架狭窄可导致门静脉高压相关症状反复发作，这促使覆膜支架的广泛应用。

1.1.2 覆膜支架 覆膜支架既保留了金属支架的特性，具有支撑作用，又有覆膜所带来的封闭作用，使得分流道血流与肝组织隔离，阻止胆汁向分流道漏出。随着覆膜支架在临床上广泛应用，TIPS 后分流道狭窄的发生率逐渐降低［3］。覆膜材料种类较多，如聚四氟乙烯（PTFE）、聚对苯二甲酸乙二酯、聚酯等。PTFE以良好的组织相容性、耐腐蚀性和抗老化耐力脱颖而出。在TIPS 中应用的新型膨体聚四氟乙烯（ePTFE）覆膜支架即是由PTFE 经双向拉伸工艺制备而成，可形成0.1～1.5 μm 级别的微小孔道，能够更好地与血管吻合且不易被血流冲走，成为TIPS中应用最多且效果最好的覆膜支架。

目前，临床常用的覆膜支架主要为Fluency支架和专用于TIPS 的自膨式Viatorr 支架。Fluency 支架是由两层全段ePTFE 覆膜材料包绕镍钛合金组成，但由于其全覆膜结构，支架进入门静脉内的覆膜部分可能导致支架内无血流通过，从而影响其通畅性。此外，该支架还存在顺应性差的问题，植入后易“回直”，从而导致肝静脉端或门静脉端支架开口被血管壁覆盖，引起分流道堵塞［4］。而自膨式Viatorr支架是唯一用于TIPS 的支架，直径为8 或10 mm。该支架由镍钛合金组成，其内有3 层ePTFE 覆膜材料包绕，其门静脉端有2 cm 的裸区，可以膨胀至初始直径的四倍而不丧失结构完整性，并且支架有环状分段标记，术中定位精准。《经颈静脉肝内门体分流术专家共识》推荐尽可能使用Viatorr 支架行TIPS［5］。SAAD 等［6］比较了TIPS 中不同支架的临床结局，结果发现Fluency支架与Viatorr支架在血流动力学变化及HE 发生率方面比较差异无统计学意义，而与裸支架或组合支架比较，Viatorr支架具有更好的通畅性。WU 等［7］研究亦发现，在TIPS 中使用Viatorr 支架的一期通畅率显著高于Fluency 支架。马鹍鹏等［8］对42 例接受TIPS Viatorr 支架治疗患者随访发现，术后1、2、3年分流道通畅率分别为91.9%、83.9%、77.4%。由于Viatorr 支架价格昂贵，大多数患者难以承受。国内通常采用Fluency支架联合长裸支架的方式来模拟自膨式Viatorr 支架。胡朋等［9］采用双支架行TIPS 发现，术后1、2、3年分流道通畅率分别为87%、72%、61%。Viatorr 支架植入后裸支架部分位于门静脉内，对门静脉血流影响较小，几乎不影响肝功能，理论上能够减少HE 发生，但不同研究结论并不一致。FONIO 等［10］研究报道术后6、12 个月HE 的发生率分别为36%、27%。而MIRAGLIA 等［11］研究平均随访5.8 个月，TIPS 后HE 的发生率仅为6%。TIPS 后HE 的发生是多种因素综合作用的结果，尽管Viatorr 支架优势明显，但对于接受TIPS 治疗的患者应根据实际情况选择合适的支架，并非所有患者都适合Viatorr 支架，其近期通畅率与双支架技术相当，但并不能完全取代双支架技术。

由于各种原因，许多患者可能需要直径更小（＜8 mm）或更大（＞10 mm）的支架，这是Viatorr 支架无法提供的。在使用10 mm Viatorr 支架时，先用较小直径的球囊扩张，如分流不充分，可进一步扩张，直至PPG＜12 mmHg 或相关临床症状得到缓解［12］。LIU 等［13］选择134 例接受TIPS 治疗的患者，均选用直径8 mm的覆膜支架，根据球囊扩张导管直径分为欠扩张组（扩张6 mm）和对照组（扩张8 mm），结果发现欠扩张组术后显性HE 的发生率显著低于对照组，并且HE 病情程度较对照组轻，结果表明使用未完全扩张的8 mm 覆膜支架能够降低肝功能损害和HE 的发生风险，并且不增加曲张静脉再出血、分流道失功和死亡的风险。这是基于一个欠扩张的支架可能保持小口径的假设，从而有可能降低HE 的发生风险。然而GABA 等［14］研究发现，扩张不足的支架最终会扩张至实际口径大小，因为镍钛记忆合金的热记忆是会随着时间推移而完全膨胀，在这种情况下，小口径扩张策略并不能降低HE 的发生风险。因此，使用不完全扩张的镍钛合金支架并不能从根本上解决问题，而仅仅是延迟HE 的发生时间。为了解决这一问题，将ePTFE 覆膜支架放入一种短的球囊可扩张裸支架内，使裸支架作为外部约束装置发挥作用，从而使术后PPG 降至预期值。FARSAD等［15］对一例患者实施该技术，将外层短的球囊支架扩张至7 mm，使术后PPG 从20 mmHg 降至10 mmHg，1年后复查显示内层支架在无约束部位扩张至最大直径，但在约束部位的支架内直径仍为7 mm，并且PPG 稳定在12 mmHg 左右。我们认为，改进的欠扩张支架方案是可行的，即使欠扩张的支架最终扩张至实际口径大小，但这一过程需要时间，在缓慢扩张过程中，随着时间延长，肝动脉会逐渐代偿增粗，血流增加，肝脏供血和肝功能得以改善，最终会抑制肝功能恶化、降低HE的发生率。

2017年新一代扩张程度可控的PTFE 覆膜支架Viatorr CX 在美国上市，它增加了一个球囊可扩张套管，术者在外部控制球囊膨胀，调节支架口径，支架直径可在8～10 mm 调节，并保持恒定直径，从而精确控制术后PPG。有研究发现，通过将Viatorr CX 支架的直径从10 mm 缩小至8 mm，可改善顽固性HE的临床症状［16］。但KLOSTER 等［17］研究发现，Viatorr CX 支架TIPS 后HE 的发生率较高，术后3 个月HE的发生率为30%，术后1年HE 发生的累计频率为61%，这表明Viatorr CX 支架可能没有实质性解决TIPS 后HE 发生这一问题。有学者认为，Viatorr CX支架的出现解决了镍钛记忆合金被动扩张的特性［18］。一项纳入75例使用Viatorr CX支架行TIPS的肝硬化患者，通过CT 评估使用8 mm 球囊扩张的Viatorr CX 支架在体内是否保留其直径，结果发现介入治疗后支架直径与时间无相关性，随着时间延长，支架直径并无明显变化，并且在Viatorr CX 支架分流不足的情况下，可以在修正术中进一步扩大支架直径来提高分流量［11］。但该研究纳入病例较少且随访时间较短，其结论仍需进一步验证。目前，关于Viatorr CX 支架的临床数据尚少，未来可能会出现直径6～12 mm的Viatorr CX支架。

1.2 支架直径 理论上，支架直径越大，分流量越多，降低门静脉高压相关症状的效果越好，但可增加术后肝功能恶化和HE 的发生风险。目前，临床上常用的支架直径一般为8、10 mm。有研究选择了127 例行TIPS 患者，评估了8 mm 支架是否具有与10 mm 支架相似的临床效果，结果发现两种直径支架的分流道失功率相似，使用8 mm 支架患者2年内HE 的发生率较使用10 mm 支架患者显著降低［19］。LUO 等［20］研究发现，使用8 mm 支架患者与使用10 mm 支架患者静脉曲张再出血率比较差异无统计学意义，但使用8 mm 支架患者HE 的发生率显著降低。WANG 等［21］研究亦发现，直径8、10 mm 支架在预防静脉曲张再出血方面比较差异无统计学意义。目前，许多学者推荐使用直径8 mm 支架替代10 mm支架。WANG等［21］研究证实，直径8 mm支架能够降低TIPS 后HE 的发生风险。但有研究表明，并非支架直径越小越好，直径6 mm 支架不仅达不到降低TIPS 后门静脉压力的目标，还有增加分流道失功的风险［22］。HUANG 等［23］研究认为，直径8 mm 支架足以实现有效分流，缓解门静脉高压和预防静脉曲张再出血的目标，与直径10 mm 支架比较，2 mm 的差距可能并不会引起PPG 显著变化。SAUERBRUCH等［24］研究证实，相较于药物，用直径8 mm 支架行TIPS 能更有效地预防肝硬化患者静脉曲张出血的风险且HE 的发生率相对较低。但目前尚无相关指南明确推荐使用何种直径的支架，而临床介入医师越来越倾向于使用直径8 mm 的支架［25］。许多患者由于各种原因可能需要直径更小（＜8 mm）或更大（＞10 mm）的支架，具体支架直径的选择还需因人而宜。具体哪种直径支架在分流通畅率和通畅时间方面更具优势，尚需进一步研究。

1.3 支架穿刺位置和初始支架位置 TIPS 应用初期，在穿刺选择门静脉分支时，多以如何穿刺成功为基础，盲穿相对常见。近年来，超声引导下穿刺的比例逐年增加，还有约17% TIPS 是在透视定位下完成。以往多数选择门静脉右支穿刺，手术成功率较高。随着技术不断提高，越来越多学者开始考虑选择门静脉左右分支中哪一支穿刺更有利于患者。CHEN 等［26］分别在门静脉肝内分叉、门静脉右支和门静脉左支穿刺，结果发现选择门静脉左支穿刺可显著降低原发性再狭窄和HE 的发生率，并且门静脉穿刺部位是TIPS 后HE 发生的影响因素。近期有研究发现，选择门静脉左支穿刺的患者TIPS 后近期HE的发生率低于选择门静脉右支穿刺的患者，但二者远期HE 的发生率比较差异无统计学意义［27］。这是由于门静脉左支血液主要供应较小的肝左叶，即使断流，也只有约1/4的肝功能受损，而门静脉右支血液供应大部分肝脏，若将其分流可损害约3/4 的肝功能［28］，未经肝脏处理的、富含毒素的肠系膜上静脉血进入门静脉后，直接通过分流道进入下腔静脉引起高氨血症，加之右肝功能衰竭，从而造成TIPS后HE 的发生。门静脉左支主要来源于脾静脉，故选择门静脉左支穿刺行TIPS 会降低HE 的发生率［29］。此外，门静脉左支是门静脉主干的延续，从门静脉左支至肝静脉的分流道较直，不易发生湍流，也不易造成血小板堆积导致血栓形成。而门静脉右支所建立的分流道接近锐角，易出现支架内假性内膜增生进而造成分流道狭窄。因此，选择门静脉左支穿刺建立分流道，不仅能提高支架通畅率，还能减少HE 和支架再狭窄的发生。LUO 等［30］比较了不同位置支架TIPS的临床结局，结果发现TIPS支架位于肝静脉-下腔静脉交界处时原发通畅率和分流道通畅时间高于支架位于肝静脉时，支架位于门静脉左支时高于支架位于门静脉主干时。最新的研究亦推荐，支架末端应达到肝静脉和下腔静脉开口处［31］。究其原因，支架末端如果没有完全覆盖肝静脉，则导致分流道出口处局部血流量增多、压力增高，易产生涡流或湍流，加之支架对肝静脉壁的机械刺激，久之会造成血管内膜损伤和血栓形成。此外，支架头部要尽可能与门静脉血管壁平行，避免成角，从而减少门静脉主干血流对成角处产生的冲击，避免分流道狭窄。因此，初始支架头部要尽可能与门静脉血管壁平行，并选择门静脉左支穿刺，而且支架末端要达到肝静脉和下腔静脉开口处。

2 PPG对TIPS的影响

PPG变化是分流道直径、支架类型、TIPS前后血流动力学和肝体积变化的综合结果。普遍认为，TIPS 后HE 的发生与分流量的多少有直接关系［32］。理论上，分流量越多，PPG 下降幅度越大。因此，找到PPG 的合理区间是改善患者预后的关键。ROUTHU 等［33］研究发现，TIPS 前门静脉压力与术后HE 的发生显著相关。一项回顾性研究指出，TIPS前后PPG 的差异能够预测术后HE 的发生［34］。TIPS后HE 是由门-体静脉分流和肝脏代谢能力降低引起的，30%～55%肝硬化患者术后第一年即发生HE，表明TIPS 后血流动力学改变与术后HE 的发生存在高度相关性［23］。因此，适当降低PPG，在维持适宜分流量的基础上最大程度保证肝脏血流灌注，有可能减少TIPS 后HE 和肝衰竭的发生。有研究指出，PPG 降至12 mmHg 或以下基本上不会发生曲张静脉再出血，PPG 比基线水平降低50%以上可显著降低曲张静脉再出血的发生风险［5］。ROSSLE 等［35］研究报道，TIPS后PPG降低＜25%、25%～50%、＞50%时再出血概率分别为18%、7%、1%，但并非所有患者PPG 降至12 mmHg，其中29%患者术后PPG 超过12 mmHg，而其门静脉高压相关症状消失。因此，不论PPG 是否＜12 mmHg，PPG 降低25%～50%足以预防静脉曲张再出血和HE 的发生。PPG 降低幅度越大，术后再出血率越低，但过度降低门静脉压力会影响肝脏血流灌注，有增加门静脉血栓和肝衰竭的风险。CHUNG 等［36］认为，PPG 5 mmHg 是避免TIPS 后低压力梯度相关并发症的最低阈值。最新的一项研究指出，PPG 下降越明显，支架内血流越大，HE的发生风险越高［37］。因此，PPG 较基线水平降低25%～50%可能对患者预后有积极作用，并且PPG 的下限不能＜5 mmHg。

综上所述，TIPS 是治疗肝硬化门静脉高压并发症的一项重要介入技术，但HE、分流道失功等术后并发症限制了其临床应用。选择合适的支架、最佳的支架穿刺位置和初始支架位置以及控制PPG 在合理范围，有助于减少TIPS 相关并发症，但在临床操作中应遵循个体化原则，从而使患者获益最大化。