王凯 马颖 柯珺 史欣 叶梦怡,4

（1. 宁夏医科大学总医院；2. 宁夏医科大学中医学院；3. 宁夏医科大学临床医学院；4. 宁夏医科大学回医药现代化教育部重点实验室 银川 750004）

目前，新型冠状病毒肺炎在全世界广泛流行传播，其属于中医学“温疫”的研究范畴，笔者在查阅有关治疗温疫方药的相关文献和医籍时发现，在吴有性《温疫论》影响下，《伤寒温疫条辨》《疫疹一得》等温疫类著作相继问世。其中，杨栗山在《伤寒温疫条辨》中以升降散为治温总方，主治表里三焦大热、其证不可名状者，其余14方皆为升降散之加减；余霖在《疫疹一得》中记载的清瘟败毒饮，主治温疫热毒、气血两燔的火热实证。后世医家根据中医学辨证论治和异病同治的原则，灵活运用升降散和清瘟败毒饮，广泛应用于临床各类疾病的治疗。

凡药皆有性，性分寒、热、温、凉；亦必有味，味别酸、苦、辛、咸、甘、淡。性味相合乃成药性，从而决定药效作用。其中平性是独立于寒、热、温、凉药性的客观存在[1]。据四性、五味频次统计可知：升降散中性寒、温、凉、平药各使用1次，各占25%。味苦、辛、咸药各使用2次，各占28.57%，甘味药使用1次，占14.29%。清瘟败毒饮中性寒药使用11次，占78.57%，性平药使用2次，占14.29%，性凉药使用1次，占7.14%。味苦药使用10次，占41.67%，味甘药使用6次，占25.00%，味辛药使用4次，占16.67%，味酸、咸药各使用2次，各占8.33%。

近年来，有关升降散、清瘟败毒饮的研究逐年增加，检索中国学术期刊全文数据库（CNKI）以其为关键词的学术论文达1 745篇，但是对所用药物性味分析的总结仍是欠缺。由此可见，该领域需待科研工作者继续完善。本文另辟新径，基于升降散、清瘟败毒饮中的四性、五味数据，结合循证医学的meta分析，总结两个方剂在临床中的运用。通过数据发掘和总结的方法归纳两个方剂的性味使用规律，以期为今后临床诊治提供新思路，更好地指导临床应用。

1 资料方法

1.1 资料来源

计算机检索中国学术期刊全文数据库（CNKI）、万方数据资源系统，筛选治疗温疫的国内文献，以“升降散临床”“清瘟败毒饮临床”为关键词检索，纳入迄今为止所有文献。

1.2 纳入标准

同时符合以下标准被纳入：①升降散、清瘟败毒饮的临床观察研究相关文献；②临床文献有具体使用两个方剂的患者数据，可供统计分析疗效；③在方剂临床观察研究文献中，具有随机对照组；④采用改良式Jadad质量评分表进行文献评价≥1分。

1.3 排除标准

满足以下任一标准被排除：①非随机对照试验；②采用中药治疗但无方剂的文献；③联合方剂用药；④经过改良式Jadad质量评分表为零分的文献；⑤重复报道、无结局指标、数据不全、数据有误的文献均剔除。

1.4 文献质量评价

采用改良式Jadad 质量评分表，从随机序列产生、随机化隐藏、是否盲法、撤出于退出等4个方面进行评价。得分≥3分为高质量文献，得分＜3分为低质量文献，并且纳入得分≥1分的文献。

1.5 统计学方法

采用国际循证医学协作组专用软件RevMan 5.4进行meta分析。计数资料使用比值比（odds ration，OR），置信区间（confidence intervals，CI）规定95%。用森林图检测统计异质性，当试验结果同质性较好，选择固定效应模型；反之选择随机效应模型。发生性偏倚采用漏斗图表示。

2 结果

2.1 纳入研究文献

将检索到的953篇中医药文献，通过阅读及全文初筛，纳入19篇文献[2-20]（图1），19篇文献均有基本描述，治疗组和对照组患者在性别、年龄、病情等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

图1 文献筛选流程及结果（左：升降散；右：清瘟败毒饮）

2.2 统计分析

2.2.1 森林图

对纳入研究的8篇（升降散）、11篇（清瘟败毒饮）随机对照试验的总有效率进行统计分析。异质性检验结果 Chi2=6.30（图2上）、5.54（图2下），P=0.51（图2上）、0.85（图2下），I2=0%（图2），认为研究无异质性，其研究效应的总体水平相同，可采用固定效应模型。中药治疗试验组效果优于对照组，合并OR=3.56（图2上）、2.77（图2下），95% CI 为 [2.06, 6.13]（图2上）、[1.93,3.99]（图2下），整体效果检验Z=4.57（图2上）、5.49（图2下），P＜0.01（图2），故均证明二者具有统计学意义。图中显示OR合并的 95% CI 横线落在无效竖线右侧（图2），表明试验组中药治疗有效。

图2 两种方剂对患者疗效比较的meta分析（上：升降散；下：清瘟败毒饮）

2.2.2 漏斗图

以OR为横坐标、OR对数标准误SE(logOR)的倒数为纵坐标绘制漏斗图（图3），其左右基本对称，提示不存在发表性偏倚。

2.2.3 偏倚风险评估

在纳入的19项研究中，有4项研究采用了随机数字表法，其余研究未描述或未详述随机的具体方法；所有纳入研究均未提及分配隐藏、盲法、选择性报道及其他偏倚，所有研究均报道了完整的研究结果（图4）。

图4 纳入研究的偏倚风险（左：升降散；右：清瘟败毒饮）

2.3 meta分析

共有19篇随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），1 450例患者。固定效应模型meta分析结果显示，试验组总体有效率高于对照组，差异有统计学意义，提示升降散、清瘟败毒饮在治疗方面优于西药标准方案。

3 用药规律

升降散中药物仅四味，僵蚕味辛苦气薄，蝉蜕气寒无毒，两者配伍袪风解痉、宣肺散热，宣阳中之清阳；大黄味苦大寒无毒，与姜黄共奏荡积行瘀、清邪热、解温毒之功，降阴中之浊阴。本方有升有降，可使阳升阴降，内外通和，而温病表里三焦之热全清。杨栗山对内经“火郁发之”之旨颇有研究，他倡导宣郁清热为法则以调节表里三焦气机升降，使周身气血流通，升降复常，阴阳平衡，独创升降散即是此意，故在《伤寒温疫条辨》中云：“名曰升降，亦(表里)双解之别名也。”因之命名“升降散”。

《疫疹一得》中称清瘟败毒饮为十二经泄火之药。石膏性大寒味辛甘，黄连、犀角、黄芩、栀子性寒味苦，丹皮性寒味辛甘，赤芍、连翘性微寒味苦。方中重用石膏既能透热外出，又可泄热于内，直入胃经，先平甚者，而诸经之火自无不安矣；佐以黄连、犀角、黄芩泄火于上焦，丹皮、栀子、赤芍泄肝经之火，连翘、玄参解散浮游之火；生地、知母抑阳扶阴，泄其亢甚之火，而救欲绝之水；桔梗、竹叶载药上行；使以甘草和胃也。本方由白虎汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤三方药物加减组成，有白虎汤大清气分热，泻胃火；有犀角地黄汤清热凉血解毒；有黄连解毒汤苦寒泻火解毒。此皆大寒解毒之剂，相辅相成，为其配伍特点。

从药物性味来看，两个方剂中四性主要为寒、温、平，其中寒能清热泻火解毒、温能散寒温里助阳；五味主要为苦、甘、辛，其中苦能泻能燥、甘能补能和能缓、辛能散能行。苦味、辛味两者升降相合、宣降并行，形成苦辛为配伍的“辛开苦降”之法。苦辛法[21]既包括辛温与苦寒药物配伍，辛温开气散浊，苦寒清热燥湿，苦寒除具有清热泻火的功效外，亦可热邪郁闭，此时配以辛味药物则可透邪外出，即可平调阴阳，寒热分消；又包括辛温与苦温药配伍，苦温可降泄中焦湿滞，具有化痰除湿的作用，正寓“行、消、开、导”的“和”法；还包括辛凉与苦寒药配伍，具有清热透邪、开郁散结的功效。

结合以上关于四性、五味组方规律的分析，两个方剂不仅广泛用于中医湿温、肺疟、痹证、暑温、寒湿证等的治疗，还用于治疗现代医学多种疾病，如糖尿病、肾病综合征等，这为后世医家根据中医学辨证论治和异病同治的原则，中西医结合临床灵活运用升降散和清瘟败毒饮提供了新的思路和方法，以期更好地指导临床实践。