谢辉平 李曼 谢宁

（复旦大学附属中山医院青浦分院药剂科 上海 201700）

碳青霉烯类属于β-内酰胺类抗菌药物，在治疗多重耐药菌感染、需氧菌与厌氧菌混合感染及免疫缺陷患者感染等疾病中发挥着重要作用[1]。近年来，该类药物的使用出现滥用增多，导致部分细菌对其耐药性呈现明显上升趋势，对院内感染的防控带来严重的负面影响[2-4]。不合理使用抗菌药物会导致感染患者增加，对患者的生命安全带来威胁[5]。为遏制细菌耐药，我国于2016年发布《遏制细菌耐药国家行动计划（2016—2020年）》，文件要求各级医院需重视抗菌药物的应用并加强管理[6]。美罗培南是一种人工合成的碳青霉烯类抗菌药物，《上海市抗菌药物临床应用分级管理目录》将其归于特殊级抗菌药物[6]，自1999年在我国上市以来即在临床被广泛应用，特别是用于危重感染的治疗中[7]。为了解我院美罗培南的使用情况，本研究对2019年1月—2021年2月住院患者中部分使用该药物的病例进行分析，为提高我院合理用药水平提供参考。

1 资料与方法

通过医院内网信息系统抽取2019年1月—2021年2月住院期间使用美罗培南的病例共795例。使用Excel统计相关信息，包括患者基本信、诊断、美罗培南及其联合用药的用法用量、疗程，与感染相关的实验室检验、检查，特殊使用级抗菌药物使用会诊记录等，并根据上述指标评价美罗培南使用的合理性。

合理性评价标准根据《关于印发碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识等3个技术文件的通知》（国卫办医函〔2018〕822号）[3]、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》[8]、《热病（第46版）》、药品说明书等评价药物使用的合理性。

2 结果

2.1 一般资料

795例患者中男性446例（56.10%），女性349例（43.90%）；年龄5～95岁，平均年龄65.7岁，其中老年患者居多，大于65岁患者为552例，占比69.43%。

2.2 药物使用科室分布与感染部位

使用美罗培南的患者主要集中在呼吸科、普外科、消化科、神经外科、急诊病房和肾内科（表1）。

表1 使用美罗培南患者科室分布情况

只存在1个部位感染的患者为551例（69.31%），多个部位感染的患者180例（22.64%），感染部位不明确64例（8.05%）。1个部位感染的患者中，以肺部感染居多，其次为泌尿系统和腹腔感染。

2.3 特殊使用级抗菌药物使用情况

795例患者中，有751例患者有特殊级抗菌药物会诊记录，其中735例会诊记录为用药前或用药24 h内，合理率为97.87%；739例有病原学送检记录，其中729例病原学送检与用药时间顺序准确，合理率为98.65%。

2.4 病原学检出结果

795例患者中，有739例送检微生物培养，送检率92.96%。血液样本、呼吸道样本、尿样本占送检样本前3位，其他包括引流液、脑脊液等。有病原菌检出者为213例（28.82%），检出大肠埃希菌72例（33.80%），肺炎克雷伯菌43例（20.19%），铜绿假单胞菌29例（13.62%），鲍曼不动杆菌38例（17.84%），耐甲氧西林金黄色葡萄球菌17例（7.98%），粪肠球菌8例（3.76%），嗜麦芽窄食单胞菌6例（2.82%）。

2.5 联合用药情况

与美罗培南联合使用抗菌药物的共295例，占比37.11%（表2）。

表2 联合用药情况统计

2.6 不合理用药分析

795例患者中，有265例（25.28%）存在用药不合理现象（表3）。

表3 不合理现象情况

3 讨论

3.1 不合理用药情况分析

不合理用药情况中用法用量不适宜占比最高，为75例（28.30%）。用药剂量分别为1 g q12h（52例）、2 g q8h（102例）、0.4 g q8h（1例）、1 g q8h（122例）；用药疗程最长25 d，平均疗程为（7.56±6.32）d。不合理现象主要体现在对于肾功能不全的患者，使用美罗培南时未按照实际的肌酐清除率（creatinine clearance rate,Ccr）换算剂量。慢性肾功能不全患者使用经肾代谢的药物时，药物排泄随之减慢，此时根据Ccr减量使用不会降低患者的血药浓度；而由于医师对于药代动力学知识的不了解，普遍认为药物减量后影响降低治疗效果。如某患者诊断为慢性肾脏病4期，高血压，院内获得性肺炎，医嘱美罗培南1 g 12h ivgtt，经计算患者近期的Ccr均为12 mL/min左右，根据说明书用量应为0.5 g q12h ivgtt，因此用量过大。过量的药物使用会使血药浓度高于药物的常规治疗浓度，增加患者发生不良反应的几率。笔者发现此为我院抗菌药物使用中普遍 存在的问题，对此应通过培训转变医师观念，学习药物的药代动力学特征，同时临床药师在日常工作中做好医嘱点评工作，提醒医师规范用药。

使用美罗培南无病原学检查或用药后检查的占比为不合理现象的第2位。我院存在使用药物后进行病原学检查的情况，说明部分医师已提高了对该药物规范使用的认识，用药时与病原学检查联系起来，但时间先后把握有误。对此，临床药师应及时与临床医师沟通，告知病原学检查应在用药前开具及取样，协助其建立准确的合理用药意识。

另一突出问题为使用美罗培南前无专家会诊或用药1 d后补会诊。根据抗菌药物分级管理制度，美罗培南为特殊级抗菌药物，使用时需先经过抗生素管理小组指定的专家会诊同意[8]。因此对于部分病例，即使有会诊，但会诊的时间在用药1 d后，即与“未经会诊使用不得超过1 d用量”相违背，此时也应视为不合理用药。建议进一步完善会诊流程，在使用特殊级别抗菌药物时，可在信息系统中提示医师按时会诊，避免不合理使用。

联合用药不适宜也是此次不合理用药的主要方面。不合理现象其一表现为美罗培南与丙戊酸钠同时使用，主要发生在神经内科与神经外科。研究显示，二者联用后，丙戊酸钠血药浓度下降至原来的17.8%，因此联合使用会增加患者癫痫发作的风险[9]。碳青霉烯类药物均能影响丙戊酸钠的血药浓度，并且可能影响丙戊酸钠的吸收、分布、代谢、排泄的整个过程[10]。为确保抗癫痫药物能发挥作用，建议医师更换为其他种类的抗癫痫药物，如卡马西平或左乙拉西坦等，或将碳青霉烯类药物更换为其他种类的抗菌药物。建议加强对临床科室进行宣教，加强专科临床药师的用药干预力度。联合用药不合理现象其二为对于非多重耐药菌患者，使用与美罗培南某一方面有相似抗菌作用的药物。例如美罗培南与克林霉素同时使用，因美罗培南本身即具有较强的抗厌氧菌作用，而克林霉素也具有一定的抗厌氧菌作用，二者同时使用时并不能协同发挥作用反而增加患者发生药物相关不良事件的几率。联合用药不合理现象其三为未培养出耐碳青霉烯类菌株而是用碳青霉烯联合氨基糖苷类，此时单药使用碳青霉烯类即可，无需联用[11]。

3.2 特殊级抗菌药物合理使用对策思考

革兰阴性菌对碳青霉烯类药物的耐药现象已成为世界性问题[12]。2021年CHINET中国细菌耐药监测结果显示，碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌的检出率仍保持高位[13]。在综合性医院内，重症监护室等多个科室均可能进行危重患者的救治，此时医师往往对于特殊级抗菌药物存在心理上的依赖，认为危重患者的抗感染需要使用特殊级抗菌药物，在经验治疗时常常选择这类药物，这可能是特殊级抗菌药物滥用的原因之一。有研究表明，对于重症细菌感染患者，合适的抗菌药物使用时间是决定患者预后的主要因素[14]。当抗菌药物研发速度低于细菌蔓延速度时，更要严格管理广谱抗菌药物的应用，特别是危重患者的合理应用要重视[15]，以期达到减轻细菌耐药的目的。另研究显示，细菌耐药率与碳青霉烯类药物的用量呈正相关的关系[16]，不合理使用抗菌药物与耐药菌出现密切相关[17]，过大的用量甚至导致医疗不良事件[18]。对于特殊级抗菌药物而言，使用前的微生物送检率为判断其是否合理使用的常用指标之一[19]，要求必须送检，因此加强特殊级抗菌药物的管理，提高送检率，能促进其临床合理使用。

多项研究表明，药学干预可减少碳青霉烯类药物的不合理使用现象，对相关药物进行专项点评及合理使用抗菌药物的知识讲座等均能提升医师对于药代动力学特征等知识的认知，增强合理用药意识[20-22]。充分利用信息系统功能也是可提高抗菌药物合理应用的方式之一。药剂科可与信息科联合开发特殊级抗菌药物合理应用系统，使用时需在线填写或选择指征，开具医嘱后，可自动导出患者基本信息、特殊级抗菌药物医嘱、医师信息、审方药师信息、发药药师信息等，方便对特殊级抗菌药物的院内管理。

综上所述，通过对我院近年来美罗培南的使用回顾性分析，发现仍然存在一些问题，在后续的特殊级抗菌药物管理中，将持续完善院内信息系统的建设，加强临床药师对抗菌药物方案制定的参与度，定期开展抗菌药物合理应用培训，对于不合理现象具体分析内在原因，并制定整改措施，持续监测抗菌药物的使用情况。碳青霉烯类药物是革兰阴性菌感染的“最后一道防线”，需要医院药学与感控、医务等管理部门多部门协作，建立常态化的管理机制，提高合理用药水平，减少细菌耐药的发生。