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念珠状链杆菌感染3例

2023-02-23陆丹倩吴惠妃王巧媚邓聚辉

上海医药 2023年3期
关键词:念珠计数入院

陆丹倩 吴惠妃 王巧媚 邓聚辉

(中山市中医院 1. 微生物室 2. 药学部 中山 528400)

念珠状链杆菌(Streptobacillus moniliformis)是一种需氧或兼性厌氧的革兰阴性菌,其形态多样、呈丝状,无芽胞和荚膜,常寄居于一些野鼠、宠物鼠和实验大鼠等啮齿类动物的鼻腔、中耳及上呼吸道等部位[1]。人类可通过鼠咬伤、抓伤或黏膜接触而感染此菌,出现“鼠咬热”(rat-bite fever,RBF);若误食污染水和食物则可出现“哈佛希尔热”(Haverhill fever,HF)[2]。鼠咬热是一种人畜共患病,由念珠状链杆菌或小螺旋菌导致。念珠状链杆菌引起的鼠咬热在北美较为常见,在亚洲较为罕见,而小螺旋菌则主要发生在亚洲[3]。流行病学研究发现,在美国报告的病例中50%以上是儿童,这是由于老鼠已成为流行的宠物和实验动物,鼠咬热的潜在受害者范围已扩大到包括儿童、宠物店工作者及实验室技术人员,因此对于这些与老鼠有密切接触史的人群需要特别留意[1,4]。鼠咬热的临床症状包括突然高热,继以头痛、寒战、呕吐和皮疹,大约50%~70%的患者会出现对称的多发性关节炎,其中最常见的是膝关节炎[5]。研究报道,鼠咬热的严重并发症包括心内膜炎、顽固性心包积液、支气管肺炎和脓毒症等,未经治疗的鼠咬热死亡率达10%[6-7]。由于念珠状链杆菌生长缓慢,常规方法难以鉴定,国内外对该菌的研究十分有限,临床上往往只能结合病史和临床表现进行推断[8];而对于没有鼠咬史的患者,则更具有隐匿性[9]。本研究对3例念珠状链杆菌引起的鼠咬热进行病例报道,以提高临床医生、临床药师和实验技术人员对该病和该菌的认识,并加强相关人员的自我保护意识。

1 资料与方法

1.1 病例资料

1.1.1 病例1

男,62岁,有头孢菌素过敏史。因“右下肢膝关节疼痛1周余,四肢关节疼痛1 d”于2019年10月22日来我院就诊,收治入院。

入院体检:体温(T)36.4 ℃;心率(P)66次/min;呼吸(R)20次/min;血压(BP):左臂116/65 mmHg、右臂119/62 mmHg;神志清,精神尚可,全身多关节疼痛,呈持续性,不伴晨僵,全身多关节无畸形。

实验室检查:白细胞计数14.59×109/L,中性粒细胞计数12.94×109/L,中性粒细胞百分比88.60%,淋巴细胞计数0.61×109/L,血红蛋白144 g/L,血小板200×109/L,谷丙转氨酶 35 U/L,谷草转氨酶39 U/L,C反应蛋白124.42 mg/L,降钙素原 2.61 ng/mL,尿素氮4.10 mmol/L,肌酐60 μmol/L。抗链O、类风湿因子、血沉、流感A+B、登革热病毒、血脂、尿酸(uric acid,UA)、甲状腺功能、尿液分析、糖化血红蛋白、HIV、梅毒、抗环瓜氨酸抗体均未见明显异常。心电图大致正常。CT检查示:双肺少许小结节,右肺下叶少许炎症,右侧胸腔可疑少许积液,双肺上叶肺气肿,左肾周渗出。骨密度检查示:L2~4及右股骨骨量减少;左股骨骨量正常。

患者入院后发热,诉3 d前恶寒。追问病史,病人常年捕捉老鼠贩卖并自食,20 d前曾被老鼠咬伤手指,当时进行简单包扎处理,未就诊。

考虑到该患者的鼠咬伤病史和临床表现与鼠咬热的症状有高度相似,经专家会诊诊断为①鼠咬热;②脓毒血症;③肺炎;④肺结节。

1.1.2 病例2

男,34岁,因“发热2 d,乏力、全身散在皮疹1 d”于2019年3月22日来我院就诊,收治入院。

入院体检:T 36.7 ℃,P 98次/min,R 20次/min,BP 104/60 mmHg。神志清,浅表淋巴结无肿大,无发热恶寒,双下肢乏力,双足及双手可见散在瘀斑,心、肺、腹检查未见明显异常。

实验室检查:白细胞计数9.67×109/L,中性粒细胞计数8.79×109/L,中性粒细胞百分比91.00%,血红蛋白116 g/L,血小板55×109/L;降钙素原15.00 ng/mL;尿素氮18.70 mmol/L,肌酐126 μmol/L,钾3.73 mmol/L,钠131.8 mmol/L(降),氯97.9 mmol/L(降),钙2.22 mmol/L;C反应蛋白120.64 mg/L;谷丙转氨酶78 U/L,谷草转氨酶110 U/L,γ-谷氨酰转移酶382 U/L。数字X线摄影术(digital radiography,DR)胸部正侧位检查:双肺纹理增粗、模糊,双下肺见少许斑片状密度增高影,边界欠清,密度欠缺,提示双下肺炎症。

追问病史,病人常年捕捉老鼠贩卖并自食。

据此,诊断为①鼠咬热;②脓毒血症;③肾功能不全;④低钠血症;⑤肝功能不全;⑥肺炎。

1.1.3 病例3

女,75岁。患者因2 d前被老鼠咬伤,当时至当地其他医院就诊,未予注射相关疫苗,给伤口消毒后未再就诊,2022年2月12日早上6时左右下晨起后突发头晕,恶心呕吐,自行休息后症状未见缓解,伴言语不利,四肢乏力,需扶持下站立及行走,并伴有四肢及头部不自主抖动,无发热、恶寒、四肢抽搐、胸闷、心悸、二便失禁、头晕、头痛等症,就诊后收治入院。

患有慢性疾病、高血压病多年,现服美托洛尔缓释片、氢氯噻嗪片控制血压,无手术史,无药物过敏史。

实验室检查:白细胞计数18.42×109/L,淋巴细胞计数0.50×109/L,淋巴细胞百分比2.70%,中性粒细胞计数12.94×109/L,中性粒细胞百分比88.60%,血红蛋白144 g/L,血小板200×109/L,葡萄糖7.90 mmol/L,钾3.10 mmol/L,谷丙转氨酶35 U/L,谷草转氨酶39 U/L,C反应蛋白124.42 mg/L,降钙素原2.61 ng/ml,尿素氮4.10 mmol/L,肌酐60 μmol/L。抗O、类风湿因子、血沉、流感A+B、登革热病毒、血脂、UA、甲功、尿液分析、糖化血红蛋白、肝炎系列、HIV、梅毒、抗环瓜氨酸抗体未见明显异常。肺部CT:①右上肺小结节,建议12个月后复查;②双下肺坠积效应;③脂肪肝;④甲状腺增大,建议超声检查。心电图:①窦性心动过速;②T波改变。

追问病史,患者2 d前被老鼠咬伤。

据此,诊断为①鼠咬热;②脓毒血症;③肺炎;④肺结节。

1.2 细菌培养鉴定及药敏试验

无菌操作抽取患者双上肢静脉血32~40 mL,分别注入需氧、厌氧(各2瓶)血培养瓶。血培养仪(美国BD公司BACTEC TM FX)进行增菌培养,阳性报警后分别转种于哥伦比亚血琼脂平皿、巧克力和麦康凯琼脂平皿,置于5%~10%CO2培养箱于35 ℃培养。采用杭州天和细菌微量生化管进行生化鉴定,并送至广州医科大学附属三院(病例1)、广东省疾病预防控制中心(病例2)、中山市疾病预防控制中心(病例3)鉴定;对2例菌株进行了16S rRNA基因鉴定;用质谱(Micro flex LT/SH Bruker Dalter)进行致病菌鉴定。

2 结果

2.1 细菌培养

阳性报警时间:10.5 h(病例1)、33.5 h(病例2),33.5 h(病例3),转种3 d后哥伦比亚血琼脂平皿可见圆形、平滑、奶酪样的灰色菌落,直径1~2 mm;菌落呈现“油煎蛋”似的圆形凸起、边缘光滑、褐色半透明、湿润、具γ溶血环;其在麦康凯平皿上不生长。挑取菌落涂片染色,镜检可见革兰阴性杆菌,呈链状排列,菌体长1~3 μm,长者可达150 μm,单独存在的杆菌中央可膨大,而长丝状菌体可呈一系列的膨胀相连,出现念珠状长链,无芽胞、无荚膜。

生化反应:氧化酶、触酶试验阴性,尿素酶、硝酸盐还原、吲哚试验均为阴性。微弱发酵葡萄糖、麦芽糖,精氨酸双水解酶阳性。根据以上生物学特性和生化反应鉴定为念珠状链杆菌。

质谱鉴定结果均为念珠状链杆菌,鉴定分值2.480。16S rRNA基因鉴定结果相同。

2.2 药敏试验

用DL-96肠杆菌药敏鉴定卡,以大肠埃希菌ATCC25922为质控菌株,对该菌进行药敏分析(表1),参照CLSI标准判读的药敏结果显示,其对氨苄西林、青霉素、头孢曲松、万古霉素、克林霉素、红霉素、阿莫西林/克拉维酸钾、环丙沙星、左氧氟沙星、利奈唑胺、四环素敏感,对磺胺甲噁唑/甲氧苄啶耐药。

表1 念珠状链杆菌药敏试验

2.3 治疗及转归

病例1:经左氧氟沙星氯化钠注射液静脉注射每日1次0.5 g,口服多西环素片0.1 g,每日2次,并补充水电解质平衡。治疗14 d后,无发热恶寒,四肢关节无疼痛症状缓解。病情好转带药出院。

病例2:经左氧氟沙星氯化钠注射液静脉注射每日1次0.5 g,并补充水电解质平衡。治疗6 d后,无发热、皮疹逐渐减少,症状缓解。病情好转带药出院。

病例3:经左氧氟沙星氯化钠注射液静脉注射每日1次0.5 g,阿莫西林克拉维酸钾注射剂1.2 g静脉注射每8 h 1次,并补充水电解质平衡。治疗2 d后,患者血培养结果显示为念珠状链杆菌。予莫西沙星注射液250 mL静脉注射每日1次,并补充水电解质平衡。治疗8 d后,患者复查炎症指标下降,病情好转,预后较好带药出院。

3 讨论

鼠咬热一般治疗和对症治疗与其他急性传染病相同。局部治疗虽不能防止本病发生,但对防止继发性感染甚为重要。鼠咬后应立即用酒精洗净包扎,发炎处可用0.02%呋喃西林或0.1%~0.2%新霉素等溶液湿敷。青霉素、四环素、红霉素、氯霉素或链霉素对念珠状链杆菌及小螺菌两型鼠咬热均有效,以青霉素为首选。对青霉素过敏者,可以采用多西环素口服,100 mg/次,每日2次。念珠链杆菌对阿莫西林、头孢噻肟、阿奇霉素也敏感。

3例患者血培养的结果都是入院5~6 d后才确定病原体,使得微生物学诊断有一定困难。因此建议当有病例考虑该菌感染时,可从患者关节滑液、血液、脑脊液或尿等标本中提取病原体核酸,利用16S rRNA基因测序等分子生物学方法,快速准确鉴定该菌,缩短报告时间,争取临床最佳靶向治疗时机[10]。在生活当中预防鼠咬热,有以下几点建议:①远离野鼠类;②不喝除巴氏消毒法处理以外的牛奶;③避免使用污染的水;④动物实验时,实验人员应戴好手套进行防护;⑤宠物店工作者应做好卫生清洁和个人防护;⑥对于有宠物鼠的家庭,建议笼养并定期接种疫苗,避免亲吻和同睡等行为。

致谢:感谢广州金域检验中心协助进行16S rRNA基因鉴别检测。

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