付蓉 闫晓卿 陈泽雯 黄名璐

（贵阳市第二人民医院神经内科 贵阳 550088）

前庭疾病在临床上分为外周性前庭疾病和中枢性前庭疾病，以头晕、眩晕及平衡障碍为主要表现，除了针对性的病因治疗之外，作为非药物治疗手段的前庭康复治疗在外周及中枢前庭疾病中的临床疗效已在越来越多的研究中得到证实[1]。随着新的前庭康复技术发展，尤其是基于个性化的前庭康复治疗，有助于患者尽早回归社会，更快地恢复正常的生活及工作。本研究主要观察前庭康复训练在中枢性前庭疾病中的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019年6月—2021年6月我院神经内科收治的120例中枢性前庭疾病患者随机分为观察组（n=60）和对照组（n=60）。观察组：男28例，女32例；年龄28～79岁，平均年龄（55.6±13.7）岁；病程1～7 d，平均病程（3.52±2.44）d。对照组：男26例，女34例，年龄35～78岁，平均年龄（56.2±11.9）岁；病程1～7 d，平均病程（3.87±2.07）d。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：经头颅CT或MRI确诊为中枢性病变；所有患者经临床治疗病情稳定且临床资料完整；眩晕症状明显及平衡功能障碍者；能够主动配合并执行康复训练者。

排除标准：合并心梗、严重肝肾功能障碍、糖尿病和认知功能障碍等患者。

1.3 方法

两组患者根据不同病因学进行治疗，同时予前庭康复药物治疗：甲磺酸倍他司汀片[卫材（中国）药业有限公司]12 mg，口服，3次/d；尼麦角林片（龙灯瑞迪制药有限公司）20 mg，口服，3次/d；银杏叶提取物（德国威玛舒培博士药厂）80 mg，口服，3次/d。疗程3～6个月。

观察组在对照组基础上制定个体化的前庭康复治疗。前庭康复训练由两部分组成：前庭眼动反射（vestibular ocular reflex, VOR）康复和前庭脊髓反射（vestibular spinal reflex, VSR）康复。

VOR康复内容包括：

1）外周性前庭康复 ①摇头固视：中心静止视靶，头向上、向下、向左、向右任何方向10次，眼动方向与头动方向相反。②交替固视：2个静止视靶，头在两视靶间转动10次，眼动方向与头动方向一致。③分离固视：2个静止视靶，等眼固视抵达位置后再动，从一个视靶移向另一个视靶10次。④反向固视：1个静止视靶，头向视靶相反方向移动，跟随移动视靶转动10次。

2）中枢性前庭康复 ①VOR抑制：移动视靶，头随视靶移动方向移动，固视移动视靶与头同方向移动10次。②反扫视：2个静止视靶，头在两视靶间静止不动，注视与示意视靶相反的视靶10次。③记忆VOR：中心静止视靶，闭目转头任一方向均可，眼睛不随头动固视记忆中视靶位置10次。④记忆扫视：多中心多视靶，闭目但头静止不动，向记忆中的视靶扫视10次。

3）替代性康复 ①反射性扫视：2个静止视靶，头保持不动快速交替固视2个视靶各10次。②颈眼反射：2个静止视靶，转颈，头对准视靶，眼睛也随后跟进固视同一视靶各10次。

4）视觉性强化康复 中心固视视靶或多个视靶，头眼协同固视10次。

VSR康复内容包括：

1）肌力强度康复 ①5次起坐：连续5次坐下、站起来训练股四头肌力度。②单腿站立：交替单腿抬起或站立训练下肢肌持重力度。③提跟抬趾：脚趾、脚跟交替抬起或站立训练踝部肌持重力度。

2）重心变换康复 ①重心变换：双腿快速交替抬起或站立训练两腿间进行重力交换。②功能性前伸：手臂尽可能前伸至最长距离训练加大维持重心的难度。③行走转髋：正常行走，听到指令突然转髋训练行走重心突然变化的应变能力。

3）平衡协调康复 ①马步云手：马步站立，头眼随手移动训练两腿间进行重力交换。②功能性前伸：手臂尽可能前伸至最长距离训练加大维持重心的难度。③行走转髋：正常行走，听到指令突然转髋训练行走重心突然变化的应变能力。

4）步态功能康复 ①计时站立行走：从坐位站立起来计时行走训练下肢运动和步态协调能力。②脚跟、脚尖直线行走：脚跟、脚尖成一条直线行走训练协调运动中的平衡能力。③动态步态4项：常速变速或转头条件下行走训练动态步态中协调身体各部能力。

1.4 观察指标

1）眩晕残障程度评定量表（dizziness handicap inventory, DHI）[2]评分：用于评估头晕或平衡障碍的严重程度，得分与残障程度呈正比。回答选项：是4分；有时候是2分；否0分。总分100分，0～30分轻微障碍；31～60分中等障碍；61～100分严重障碍，为跌倒高风险。

2）Berg平衡量表（Berg balance scale, BBS）：用于判断患者的平衡功能。总分56分，0～20分限制轮椅；21～40分辅助下步行；41～56分完全独立。内容包括坐位、站立、转移等指令的检查。

3）计时平衡试验：记录前庭疾病患者在睁眼和闭眼时踵趾位和单足直立维持平衡不跌倒时间总和。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0进行统计分析，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

治疗前，两组患者DHI、BBS、计时平衡试验评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗4周后，两组患者DHI评分下降，BBS评分增加，计时平衡试验时间延长，且观察组各指标均优于对照组（表1，P＜0.05）。

表1 DHI、BBS评分和计时平衡试验结果比较（±s）

表1 DHI、BBS评分和计时平衡试验结果比较（±s）

注：a) 与同组治疗前比较，P＜0.05。

组别 DHI评分 BBS评分 计时平衡试验结果/s治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=60） 66.4±12.3 28.1±3.4a) 8.2±9.2 43.2±2.1a) 30.0±10.2 102.8±4.3a)观察组（n=60） 65.7±11.8 25.5±4.6a) 7.6±10.7 51.0±3.9a) 29.0±8.9 130.0±5.3a)t值 0.318 3.521 0.329 13.640 0.572 30.871 P值 0.080 0.002 0.073 ＜0.001 0.059 ＜0.001

3 讨论

中枢性前庭疾病多为脑干、小脑受累，大多病情较重，病程较长，预后不良。中枢性前庭疾病病因多样，如血管源性、免疫相关性、感染性、代谢性病变等，临床症状相似，但有不同的发病特点，所以临床病程和功能恢复也不尽相同。前庭康复是针对前庭疾病病因治疗后所遗留的前庭功能障碍所使用的专业化康复训练手段。通过促进前庭代偿的建立，改善和恢复前庭功能，是不同眩晕疾病面临的共同性问题。本研究在药物治疗的基础上，对中枢性前庭疾病患者进行个体化的前庭康复训练，个体化原则是建立在前庭功能损伤基线的评估上，包括损害性质、损害系统、损害部位、损害程度、代偿能力、情绪因素等多方面，同时还需注意是否有其他合并症，根据以上信息选择和组合有针对性的康复训练方法。患者越早开始康复效果越好，早期康复训练可能会引起头晕或眩晕加重，患者可能会拒绝康复训练，阻碍了自身的前庭代偿机制，甚至导致病态代偿，影响生活质量，但只要坚持康复训练，建立代偿机制，这种情况就会逐渐消失，逐渐恢复正常生活状态。故需努力与患者沟通，让患者主动和积极地参与前庭康复，提高患者的依从性，将会对康复效果产生明显直接的影响。本研究通过对患者制定个性化的前庭康复策略，并采用DHI量表、BBS量表、计时平衡试验作为评价指标来观察前庭康复的临床价值。DHI量表是在前庭临床实践中得到最广泛应用的一种症状性评估，可及时评估眩晕主观症状的严重程度及其变化，对判断是否建立代偿以及病情转归很有意义，具有良好的信度和效度评价；BBS量表是目前国内外临床上应用最多的平衡量表，有较好的信度、效度和敏感性；计时平衡试验通过平衡时间的计算直接客观地反映患者的平衡功能。通过综合评估，结果显示DHI、BBS评分、计时平衡试验时间在治疗4周后两组进行对比，均显示有明显的统计学差异，提示个体化的前庭康复训练可以显著提高中枢性眩晕患者的平衡功能，降低合并焦虑、抑郁的趋势，增强患者康复的自信心，明显改善患者的生活质量[3]。

前庭康复目前已作为很多前庭疾病的主要治疗方法，治疗中需注意以下问题：①安全与效果之间的平衡问题，既要有一定的挑战性和难度，又不能太激进，超出患者的负荷量；②及时与逐步之间的平衡问题，应注意先易后难，循序渐进。一旦适应某种训练模式，可及时提高到可接收的强度；③自练-他练之间的平衡问题，因前庭代偿的时间最短为3～6月，所以前庭康复的时间相对较长，短期住院不能达到完全治愈的目的，住院时由医师指导训练，出院后在家仍需继续巩固训练，且需定期随诊进行疗效评价，及时调整后续康复训练。

随着《前庭康复专家共识》的发布[4]，个性化前庭康复方案的策略流程图为临床医师提供了参考，进一步规范了该技术在临床上的使用，帮助患者更快改善眩晕症状和疾病预后，恢复正常生活。