骆新波 陈寅钦 江永富 左海梅 王山林

（南方医院太和分院骨科 广州 510400）

糖尿病足（diabetic foot, DF）是糖尿病常见的并发症，患者临床主要表现为下肢感觉异常、足溃疡、坏疽、疼痛、感染等，若不及时治疗，可能导致患者截肢等后果[1]。资料表明，目前全球糖尿病患者高达2.5亿，且患病人数逐年上升，50%的糖尿病患者合并有不同程度的DF[2]。DF严重危害患者的身心健康。据统计，我国DF的发病率高达8.1%[3]，DF患者截肢率高达19.03%，其中大截肢2.14%[4]，DF截肢患者的死亡率高达22%[5]。对于DF的治疗，临床常采用保守治疗和手术治疗，保守治疗包括控制感染、控制血糖、高压氧治疗、负压治疗等，手术治疗主要以清除坏死组织、溃疡创面修复等为目的[6]。胫骨横向骨搬运术（tibial transverse transport,TTT）是临床治疗DF重要的方法，TTT可以有效诱导DF患者下肢微血管再生，促进溃疡面愈合，降低患者截肢的风险[7]。虽然TTT对DF患者具有一定的疗效，但目前将中医药疗法与TTT相结合的方法相对匮乏。鉴于此，本研究根据中医“益气活血化瘀”理论，在TTT的基础上联合补阳还五汤治疗，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年7月—2021年7月南方医科大学第一附属医院（太和分院）就诊的DF患者60例，按照简单随机数字法，将患者随机分为对照组（n=30）和观察组（n=30）。对照组：男性16例，女性14例；年龄42～79岁，平均（62.33±4.74）岁；病程1～14年，平均（5.74±0.79）年；餐后血糖（13.89±1.09）mmol/L，空腹血糖（9.01±0.64）mmol/L。观察组：男性17例，女性13例；年龄42～81岁，平均（62.92±5.01）岁；病程1～14年，平均（5.61±0.73）年；餐后血糖（14.01±1.17）mmol/L，空腹血糖（9.17±0.67）mmol/L。两组患者在性别、年龄、病程、餐后血糖、空腹血糖等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。本研究符合赫尔辛基宣言医学伦理的要求，并经我院医学伦理委员会批准同意。

1.2 诊断标准

参照《胫骨横向骨搬移技术治疗糖尿病足的专家共识（2020）》[8]、《国际糖尿病足疾病预防和管理指南2019》[9]、《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[10]及《多学科合作下糖尿病足防治专家共识（2020版）》[11]中相关的标准进行诊断。主要有：①患者空腹血糖≥7.0 mmol/L或任意血糖≥11.1 mmol/L；②经影像学检查，患者下肢有明显的血管闭塞或狭窄；③患者静息踝肱比（ankle brachial index, ABI）≤0.90；④患者运动过程中下肢有明显的不适感（蚁行感以及步态不稳等）；⑤有的患者患肢疼痛、肌肉萎缩，患足皮肤苍白且弹性变差，间歇性跛行。以上5点均符合的患者即可诊断为DF。

中医诊断参照《中西医结合防治糖尿病足中国专家共识》[12]中的标准，即患者被中医诊断为气虚血瘀证，其临床表现为神疲、乏力、少气懒言，患肢麻木疼痛夜间尤甚，对温度以及压力等感觉异常，舌质淡有瘀斑，苔薄白，脉弦而细或脉涩。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：①患者经诊断确诊为DF；②患者糖尿病足Wagner分级为2～4级；③有明显的TTT手术指征；④患者知情同意，自愿参与本研究，符合医学伦理的相关要求；⑤患者能接受本研究相关的治疗方案并坚持到疗程结束。

排除标准：①患者有TTT手术禁忌证或不同意接受TTT手术治疗者；②中途退出本研究者；③近期接受可能影响本研究结果准确的其他治疗者；④出现严重的不良反应或并发症，须改变治疗方案者；⑤不适合服用补阳还五汤者。

1.4 方法

两组患者均给以清创+TTT手术治疗，治疗期间均控制血糖与血压、营养支持、控制感染等对症治疗。TTT手术治疗：在患侧胫骨内侧中段平坦处开一个2 cm×8 cm 矩形骨窗,安装外固定架，以每天1 mm的速度分16次向外牵拉，共向外牵拉21 d，维持原位3 d后复查X线片并开始反方向同等速度牵拉直至骨窗恢复原位，创面常规换药处理，术后严格降糖及抗感染治疗。观察组在对照组的基础上，根据中医“益气活血化瘀”理论给以补阳还五汤加减治疗。基础方：生黄芪60 g，当归、地龙、赤芍、川芎、桃仁各10 g，红花6 g。随症加减：阴虚明显者加生地12 g、川麦冬6 g；阳虚者加桂枝6 g、制附子3 g；疼痛明显者加蜈蚣1条，延胡索12 g。每日1剂，水煎服，每次200 mL，早晚各1次，口服，患者于术后第2天开始服用，连续服药6周。

1.5 观察指标

比较两组患者的临床疗效，术后不同时间疼痛评分、治疗前后（手术前及术后6周）血清生化指标、治疗前后下肢动脉血流动力学以及中医症候积分的改善效果。①疼痛评分，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale, VAS）比较患者术前、术后1周、术后3周和术后6周的疼痛评分。VAS总分10分，分数越高，疼痛越严重。②下肢动脉血流动力学比较，患者治疗前后行双下肢计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography, CTA）检查，并记录血流速度；患者治疗前后行双下肢动脉血管彩超检查，比较治疗前后患者患肢动脉管腔的变化。③血清生化指标，取静脉血，用酶联免疫吸附法测定血清中血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）、碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor, bFGF）水平。④中医症候积分，中医症候积分包括肢体疼痛（评分0～6分，0分=无疼痛，6分=持续性疼痛，分数越高，疼痛越严重）、肢体麻木（评分0～6分，0分=无症状，6分=持续麻木，分数越高，麻木情况越严重）、感觉异常（评分0～6分，0分=正常，6分=持续严重的感觉减退或者消失）、肢体肌肉（评分0～6分，0分=正常，6分=肌肉萎缩甚至溃烂，分数越高肌肉萎缩越严重）、间歇跛行（评分0～6分，0分=持续正常行走1 km以上，2分=轻微疼痛，可持续行走500 m以上，4分=疼痛明显，可持续行走300 m以上，6分=疼痛难以忍受，持续行走不足300 m）5个项目，总分30分，分数越高表示患者病情越严重。

疗效评价标准：疗效分为显效、有效和无效。显效：患者患肢疼痛、肌肉萎缩等症状明显好转，中医症候积分较前减少70%及以上；有效：患者患肢疼痛、肌肉萎缩等症状有所好转，中医症候积分较前减少至少30%；无效：患者患肢疼痛、肌肉萎缩等症状未见好转甚至恶化，中医症候积分较前减少不足30%甚至增加。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.6 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较

治疗后观察组总有效率93.33%，高于对照组的83.33%（表1，P＜0.05）。

表1 临床疗效比较[n（%）]

2.2 术后不同时间VAS评分比较

术后1周、3周和6周，对照组患者VAS评分均低于治疗前（t1周=12.912，P1周＜ 0.05 ；t3周=21.421，P3周＜ 0.05；t6周=33.290，P6周＜ 0.05）；术后 1周、3周和6周，观察组患者VAS评分均低于治疗前（t1周=14.721，P1周＜ 0.05；t3周=8.396，P3周＜ 0.05；t6周=39.275，P6周＜0.05）；术后1周、3周和术后6周，观察组VAS评分低于对照组（表2，P＜0.05）。

表2 术后不同时间VAS评分结果（±s）

表2 术后不同时间VAS评分结果（±s）

组别 术前 术后1周 术后3周 术后6周对照组（n=30）8.78±1.01 6.26±0.35 4.72±0.24 2.51±0.21观察组（n=30）8.67±0.99 5.79±0.41 3.35±0.27 1.49±0.15 t值 0.426 4.755 20.772 21.649 P值 0.336 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 血清生化指标和中医症候积分比较

治疗后，观察组血清VEGF和bFGF水平高于对照组，中医症候积分低于对照组（表3，P＜0.05）。

表3 血清生化指标和中医症候积分比较（±s）

表3 血清生化指标和中医症候积分比较（±s）

组别 VEGF/(pg·mL-1) bFGF/(ng·L-1) 中医症候积分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=30） 91.55±5.12 133.33±4.19 37.12±4.20 56.21±4.65 24.36±4.21 14.87±3.11观察组（n=30） 92.12±6.37 176.68±5.01 36.75±5.35 89.97±4.37 24.79±3.94 9.12±2.07 t值 0.382 36.355 0.298 28.978 0.408 8.430 P值 0.352 ＜0.05 0.383 ＜0.05 0.342 ＜0.05

2.4 下肢动脉血流动力学比较

治疗后，观察组胫后动脉内径和动脉平均血流速度高于对照组（表4，P＜0.05）。

表4 下肢动脉血流动力学比较（±s）

表4 下肢动脉血流动力学比较（±s）

组别 胫后动脉内径/mm 动脉平均血流速度/(mL·s-1)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=30）1.56±0.16 1.92±0.09 0.77±0.05 0.99±0.07观察组（n=30）1.60±0.14 2.29±0.10 0.75±0.05 1.39±0.10 t值 1.031 15.063 1.549 17.948 P值 0.153 ＜0.05 0.063 ＜0.05

3 讨论

DF是糖尿病常见的并发症，患者临床常表现为患肢疼痛、麻木、缺血。中医认为，DF属于“脱疽”“坏疽”等范畴，血行不畅，火毒内郁、热毒壅滞血脉是DF的主要病机，故治疗以益气活血化瘀为主要原则。补阳还五汤是益气活血化瘀的代表方之一，临床常用于治疗脉络瘀阻、气虚血瘀之证，近年来广泛应用于DF的治疗[13-14]。彭杨等[15]研究发现，补阳还五汤对DF患者疗效显著，能有效抑制患肢溃疡局部细菌生长，促进伤口愈合，缓解疼痛。本研究基于益气活血化瘀理论，在观察组TTT术后应用补阳还五汤加减治疗，比较治疗后不同时间患者的临床症状。研究结果显示，治疗后观察组疼痛缓解，下肢血流动力改善，其作用机制可能与上调VEGF和bFGF的表达水平有关。bFGF是一种外源性生长因子，能促进创面细胞的修复和再生，促进创面的愈合[16]。VEGF是一种可以促进血管生成的因子，能加速DF患者创面血管的增生，改善微循环，促进病变部位血管的修复[17]。此外，观察组临床总有效率、血清VEGF、bFGF水平、胫后动脉内径和动脉平均血流速度高于对照组；中医症候积分、术后1周、3周、6周VAS评分低于对照组，这提示观察组的临床症状改善，且临床改善效果优于对照组。

综上，本研究结果提示，DF患者TTT术后采用补阳还五汤加减治疗，疗效良好，有一定的临床应用价值。