■ 陈朝晋 吕传爱 胡旭东 贾 戈 白元欣

随着按疾病诊断相关分组（DRG）医保支付方式逐步发展，支付改革方向为“后付制”转为“预付制”[1-2]。相对于传统付费方式，DRG具有较多优点，可全方位引领医院的运营管理，使医疗行为得到规范，提高医院精细化管理水平[3]。近年来肿瘤的发病率不断提高，针对肿瘤治疗的方式也不断增多，这对肿瘤专科医院DRG管理工作提出了更高的要求和挑战。本文通过分析探讨DRG支付模式在对肿瘤专科医院管理中的应用，为肿瘤专科医院管理提供参考。

1 DRG支付模式对肿瘤专科医院管理的影响

1.1 对管理机构职能定位的影响

DRG支付模式的开展，对医院各部门带来了极大的挑战。临床科室需面向医疗服务群体，通过对医院现有资源进行合理利用，提升并规范医疗技术，改善临床医疗服务，并对医疗费用进行控制，使患者就医质量得到保证[4]。医院财务管理部门要改变“后付费”的成本管控方法，面对支付方式改革，可进一步促使更加科学和精细化的核算成本方式，通过成本控制对医疗行为进行规范，使收治患者合理化[5]。病案管理部门要逐步适应DRG编码原则和意义，根据要求正确编码已成为DRG付费的重要环节。医保和价格部门做好统筹和牵头工作，积极协调各部门完成DRG付费工作，并积极争取合理的政策。人力资源部门通过对DRG数据进行分析，可获取不同病种患者在医院消耗与承担的物力、人力资源费用，为患者提供的服务成本。质量管理部门利用获取的信息、数据可用于建立标准化质量管理服务体系，并用于对医院组织运行、医疗服务提供者是否有效进行评价[6]。建立灵活、透明的管理机制可在医院的发展中起着至关重要的作用。利用医保支付方式改革，可重新定位各关键部门职责[7]。

DRG支付模式执行后，医院监管部门需对其日常工作进行监督，对患者医保信息进行审核，并对参保人知情情况进行落实，监督各科室知情情况[8]。DRG支付模式为临床试点阶段，需根据现实情况对结算机制进行补充，以保障工作顺利进行。

1.2 对质量管理的影响

随着医院支付方式的改革，肿瘤专科医院管理方面存在问题主要为如何落实健康战略，改进患者安全性、可支付性、就医可及性，促进医院发展、提高医院竞争力，建立合理的评价机制并最终实现高质量发展。随着支付方式的改变，医疗质量安全监管部门对医院职能要求逐步升高，使医生行医更加规范[9]。对于临床医生来说，住院首页填写完整度即填写质量的高低直接影响入组结果的客观性和准确性，甚至出现病例编码错误、无法上传并与预期大相径庭的分组结果。对医院内部来说，不仅影响科室和主诊医师的质量管理工作，而且对DRG专项绩效考核影响较大；对外，特别是对医保经办机构来说，不能真实准确反映相关DRG组的真实客观情况，对后续DRG付费和医院评价造成不良影响。

随着近年来对肿瘤治疗的各项深入研究，肿瘤治疗已经转变为治疗周期长、手段多的慢性疾病。患者每次入院治疗的手段不近相同，如手术、化疗、介入治疗、靶向药物治疗及免疫治疗等。多种手段的治疗对肿瘤治疗病例的入组提出了更高的要求，不能仅参考或套用综合医院对肿瘤的治疗方法，还需结合最新的肿瘤诊疗特点和方法进行改进。这对医院内质量管理部门和医保管理部门提出了更高的要求，必须制定适用于DRG付费的质量考核标准和绩效。

1.3 对病案管理的影响

支付方式改革的重要影响因素是病案管理。通过电子病历系统的建立，使患者病案的利用价值提高，并提升其病案书写质量，缩短病历回收时间。病案首页信息能否正确地填写关系到DRG支付模式能否顺利实现，临床病案数据质量管理主要为疾病、手术编码。研究显示，病案编码的增加，可提高病案数据质量[10]。病案编码是临床医生、编码员制定，对病案质量进行监管，可使病案信息的准确性、有效性提高。

1.4 对信息管理的影响

提高医院信息化发展水平对于推动DRG支付具有重要意义[11]。医院信息部门在实际DRG付费各环节中起着非常重要的作用。医院内部各信息系统的集成度也从侧面反映了DRG数据从形成医保结算清单、数据上传的准确度和效率程度，是DRG付费的重要一环。信息技术的全流程介入也促使开发出更好、针对性更强的DRG分析系统，不仅对过去数据已分组病例做好全面的统计分析，且可以实时预测单一病例或当期DRG付费的入组及盈亏情况。通过大数据系统的建立，可促进科学化决策的发展，并通过科学手段将DRG工作做到数据化、精确化，使医院可操作性、效率提高[12]。

1.5 对医院盈利方式的影响

DRG付费改革前，医生对患者进行检验、检查和开药时成本控制意识较为淡漠，可能会造成过度检查和治疗，成为费用控制的不利因素。随着DRG支付的开展，各级医保经办机构对医院收入中的药品、检验、耗材来源进行监管，且药品、检验、耗材来源转变为医院成本。DRG付费方式转变为预付费，医保经办机构工作重点转为医疗质量、医疗安全、DRG数据质量，医院指标超出或有违反协议指标的，后付费的成本计算方式必须跟DRG支付方式改革同步，减少因支付方式改革带来的不必要成本增加。

1.6 对结算方式的影响

在传统按项目付费方式下，患者具体项目的报销依据主要由医生在病历和病程记录中体现，后经医院审核后提交上传，再由医保管理机构对其进行审核，审核后付款给医院。随着DRG支付的开展，医保结算时间转变为病案填写上报时间，故需要医生将诊断或者手术操作填写完整、编码员正确编码，进而入组进行医保结算，且不规范填报将由医院承担超支费用，故需医生对病案首页进行准确填写[13]。

1.7 对绩效考核方式的影响

我国各医院主要通过总额控制下按项目付费，且医院绩效考核主要通过医生工作量，并未对患者病情严重程度进行考核。实行DRG付费后，越来越多地将临床科室及主诊医师DRG总量、CMI值、出院病例数、时间消耗指数和费用消耗指数等指标制定考核机制。外科手术科室应考虑三、四级难度手术的占比，不同的科室根据专业不同也存在较大差别。内科收治化疗治疗患者和随诊患者较多，在CMI值较低的情况下，需进一步增强收治能力。对内科病区在设置考核指标时根据学科特点应多考核科室收治并发症较多，晚期疑难危重病例能力。目前我国各地区医院对绩效的评价使其无法适应DRG付费模式，医院需主动进行改革，建立适于DRG的评价体系[14]。

1.8 对临床路径的影响

按项目付费模式下对临床路径的要求不高，医院主要通过自身利益制定临床路径，使药品使用、检查项目增加，且政府无法对医疗收费价格全面调整。为了保障DRG付费有效运行，医保经办机构为避免医院为了获取利润或防止亏损而出现非预期行为，DRG付费在管控上一般通过定期调整DRG分组、权重、采取年度浮动费率等方式进行管控。目前我国多数地区为首先制定临床路径、后进行DRG付费，该方式可导致多数医院进行DRG收费后重新调整临床路径[15]。 调整的目的是规范临床诊疗行为，控制不合理的费用增长，节约医保基金。

肿瘤患者的情况往往比其他综合医院复杂。根据肿瘤发病率的特点，发病人群年龄较高，伴随较多的并发症和合并症，同种疾病的治疗费用也会相对其他医院较高。此外，肿瘤治疗方法的多元化，复合式治疗方式以及肿瘤专科特色的高精尖技术的开展，都会导致肿瘤专科医院花费偏高。随着医学科学的发展，临床上有越来越多的前沿治疗方法，涉及到许多新型药物，特别是特药靶向药品、免疫制剂，虽然已部分进入医保，但整体的抗肿瘤药费仍然居高不下，这些都对医保费用控制带来了冲击。

2 肿瘤专科医院如何应对DRG改革

2.1 建立与医保经办机构的谈判机制

随着时代的发展，疾病治疗方法逐渐增多，基于DRG付费系统对疾病进行诊断、手术时，需根据治疗手段不断变化，并对其进行完善，根据临床不同情况调整分组。因为DRG付费的标准通常采用前三年的数据进行测算，并对数据进行筛选和清洗，肿瘤患者的收治在专科医院更为完整和专业，会与综合医院的肿瘤治疗有较大差异。例如临床对肿瘤患者进行放射治疗时，需多次对其进行准确定位、并确定剂量，且放疗患者治疗疗程较长，患者在治疗过程中易出现多种并发症和合并症，消耗较多医疗资源，使其达到最好疗效，住院时间长、费用高。但在实际操作中，会出现分解放疗过程的现象，但是导致这一现象的出现不是因为医保费用超支，而是对其治疗的不专业导致。这样的历史数据自然会拉低放疗治疗专业组的费用，导致超支进而出现亏损。这种情况下，医院医保部门要根据自身专科特色，结合专业的收治和诊疗规范，向各级医保经办机构提出合理化的建议，形成良好的沟通机制，降低因DRG付费对医院产生的不良影响。

2.2 建立符合医院病组特色的质量管理体系

DRG付费质量评价指标体应根据不同学科特点制定针对性考核要素，进行精细化疗效评价。对于临床肿瘤患者，应根据其死亡率等安全指标进行评价。对于制定好治疗方案、需多次入院治疗和复查及拿药的患者，可在门诊完成后续治疗，使其减少不必要的住院，从而达到优化住院病种结构的目的。

2.3 转变病种成本核算方式

按项目付费模式下医院缺乏对疾病成本核算精细管理，容易导致医疗费用不合理增长。实施DRG付费预付费，可提前对病组的医保付费进行预测，在过程中进行修正，保证准确入组。医院治疗时需保证其医疗质量，并对疾病成本进行控制，使其保持在结算标准内，才可获取利益。医院采用DRG付费模式后，可核算成本数据，并优化临床诊疗流程，奠定疾病支付标准。并通过对患者可产生的费用进行核算，确定其治疗成本，使医院投入的人力、财力、物力减少[16]。

2.4 加强病案质量管理

采用DRG付费可使医院病案质量重要性大大提升，对医生进行培训、宣讲，加强其对病案首页填写的认识，使医生认识到病案首页填写的重要性，提高医生责任心。加强病案管理部门特别是编码人员的能力建设，使其对编码的敏感度增强，控制其病案质量，及时纠正不准确或错误编码。医院应根据病案填写的质量设置奖励或惩罚，并通过智能工具或信息系统帮助其进行准确编码，使病案质量得到提升，防止其出现“高编”“低编”，确保病案首页数据完整、真实、准确，保证工作的顺利进行[17]。

2.5 探索绩效考核新模式

DRG付费可使医院对收入上升的追求降低，并对追求利益进行控制。医院应调动医务人员的积极性，并建立相关考核制度，提高临床医务人员管理动力。医院应通过绩效数据对医务人员分配奖金，达到精细化管理。

3 DRG在肿瘤专科医院的局限性

DRG付费为大数据法则，医保经办机构通过付费方式的改革进一步起到医保基金不超支、使用效率更高，对医院和参保人的精准管理。但在主要通过对既往采集数据进行分析，相对于专科医院，DRG分组及评价体系具有一定局限性。临床对于肿瘤的常见治疗方式具有较低治疗权重，综合医院肿瘤患者较少，且多数肿瘤患者选择在肿瘤专科医院治疗，对综合医院影响较小。肿瘤专科医院大多数患者行化疗和放疗治疗，这样易对医院整体评价指标造成影响。随着肿瘤治疗方式的发展，各种新技术、新方法和新药品的不断推出和更新发展，其现有根据综合医院数据产生的分组更容易出现偏差，从而影响对肿瘤专科医院的评价。