顾迎春 李杨 马娟 王东伟

全科医学学科最早在二十世纪五六十年代发源于英国，随着其重要性被认可，得以发展和完善，1993 年中华医学会全科分会的成立，标志着我国全科医学学科的正式成立，自20 世纪80 年代引入至今已将近30 余年[1-2]。在全科医学中占主导地位的执行者即为全科医生（又称家庭医生），被称为健康保健系统的最佳“守门人”[3]。理论上，一名合格的全科医生必须是接受过全科医学专门训练的新型医生，并且可以为社区提供优质、方便、经济有效、一体化的医疗保健服务[4]。但事实上，我国真正合格的全科医生却相当匮乏，随着老龄化时代的到来，越来越多的慢性非传染疾病影响着人类健康，而且慢性病、多发病往往集患者于一身，老年人群的早期疾病预防、诊治、身体保健、心理等问题均迫切需要大量优质的全科医学人才[5]。那么如果全科医生以专科思维来诊治管理患者，可能存在疗效差、耗时长、医疗资源浪费多等诸多问题[6]，而以预防、保健、诊治、康复一体化的全面综合管理思维处理问题，可能是经济的、疗效最优化原则，同时也符合社会生物医学模式的学科发展及社会需要。因此，当今的全科医生如何培养才能担当“守门人”的职责就成为了关注的热点，本单位创新性的把胡大一老师提出的“防诊治康”理念融入到全科医生带教中，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性队列研究，随机纳入2018 年1 月—2021 年12 月于郑州大学附属郑州中心医院轮转的全科医师规范化培训学员，为了避免同一届学员间可能存在相互交流影响研究结果可能，本研究将2018 届、2019届于本院规范化培训的90 名学员作为对照组，年龄24～30 岁，平均（27.47±2.53）岁，男36 名，女54 名，学历均为本科；将2020 届、2021 届于B 本院接受规范化培训的90 名学员作为研究组，年龄23～31 岁，平均（27.66±2.89）岁，男45 名，女45 名，学历均为本科。纳入标准：（1）郑州大学附属郑州中心医院全科医师规范化培训学员；（2）学员参与临床学习前均完成临床医学相关基础理论课程的学习。排除标准：研究期间因各种原因不愿继续参与研究的学生、不遵从管理规定学员、研究资料收集不全学员。两组学生在性别、年龄及学历上比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，学员均知情同意。

1.2 方法

本研究纳入的全科学员均根据科教科统一安排至临床科室，由科室学科秘书统一管理。统一免费发放人民卫生出版社出版的《全科医学》教材作为规范化培训教材；学员进入临床科室前科教科均已对规范化培训期间需遵守的章程及掌握内容进行培训。

对照组：学员入科后给予1 周适应期（熟悉带教老师接诊患者、处理患者及病例书写等），1 周后跟随带教老师进行传统模式下的查房（包括查房期间带教老师对疾病诊治的讲解）、在带教老师协助下接诊处理患者，负责住院患者日常病程的书写记录，定期参与医院组织的技能训练，包括心肺复苏、胸腔穿刺术、骨髓穿刺术等，学员有疑问随时请教带教老师，教学周期为1 年。

研究组：学员入科后首先由全科教学基地主任进行入科教育，包括成为全科医生的职责、全科医生的价值、全科医学的工作方向、全科医学的诊疗理念等方面。同样给予1 周适应期（熟悉带教老师接诊患者、处理患者及病例书写等），1 周后学习模式同对照组，但不同的是，每周为学员提供2 次“防诊治康”理论思路的培训，并组织1 次/周实战演练，结束时针对演练内容组织学员讨论总结，在带教老师监督下以“防诊治康”的理念管理患者，体现在与患者沟通中、诊疗的思路中、最优化的用药中及长期的康复、随访理念中，教学时间同样为1 年，目的是让学员变思维理念为习惯，学以致用。

1.3 观察指标

（1）学员年终考核成绩：其中理论考试、技能考试各占100 分，标准化病人情景模拟成绩占100 分：包括从问诊到患者后期随访的综合管理。考核题目统一由医院科教科设定，设定得分点，考试前为保密状态。

（2）规范化培训满意度调查评分，分数为0～10分，分数越高，满意度越好。包括教学模式（0～5 分）及自我知识提升（0～5 分）两个方面。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0 统计学软件进行数据的统计分析，计量资料用（±s）表示，采用独立样本t检验。计量资料用n（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学员的年终考核成绩结果

本研究发现研究组的理论考核成绩、技能考核成绩及情景模拟成绩均高于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。具体见表1。

表1 两组学员年终考核成绩结果分析（分，±s）

表1 两组学员年终考核成绩结果分析（分，±s）

2.2 两组学员规范化培训满意度调查

本研究发现在“防诊治康”理论模式指导下的研究组学员带教满意度总评分明显高于对照组（P＜0.05），包括教学模式及自我知识评分均明显更高（P＜0.05）。具体见表2。

表2 两组学员培训满意度调查结果分析（分，±s）

表2 两组学员培训满意度调查结果分析（分，±s）

3 讨论

全科医学医师是全科医疗卫生服务的执行者，要求其具备独特的医疗态度、知识技能及思维模式，能够对患者提供综合性的医疗服务[7-8]，特别是面向农村与社区的基层医疗服务，基于这样的要求，能够满足的人才梯队却相对滞后与紧缺。研究表明[9]，每万人口全科医生数为2.90 名，全科医生仅占执业（助理）医师的10%。为了缓解这个现状，政府给予了强有力的支持，快速启动和发展的全科医生队伍，全科医师岗位培训、全科医师继续医学教育等在2000 年以来逐渐在全国拉开帷幕，中国全科医生（获得培训证书和注册为全科医生）的数量从2012 年的11 万名迅速发展到了2020 年的41 万名。对于全科医生的培养早期主要依靠岗位培训，经过十几年的探索与实践，全科医师的培养模式逐渐趋向于全科住院医师规范化培训、全科医生转岗培训、助理全科医生培训[10]。而全科医师规范化培训模式也一直处在不断发展、深入的调整过程中，目前我国全科医学教育体系初步形成，“六位一体的功能”和“三基训练”初见成效，教学模式也是不断创新与改革之中，医务人员、患者对社区全科医学有了一定认识[2，11-12]。然而，在我国全科医学的快速发展的背后，我国优质合格的全科医师培养模式仍处于初级探索阶段，以至于我国全科医生数量严重不足，已成为制约我国社区卫生事业发展的瓶颈，迫切需要探索高效、接受度高的培养模式。

本单位创新性的将“防诊治康”理念应用于全科医生培养中，发现研究组的理论考核成绩及情景模拟成绩较对照组高，而且有更高的满意度，不管在临床知识获取、诊疗思路，还是医患沟通技巧等均得以提升，在“防诊治康”理论指导下，让全科医生跳出传统专科思维，以“全及全中有专”的综合全程的管理理念管理社区居民，更加凸显了“防诊治康”理念扎根于全科医生思维中、及对合格全科医生培养的重要性。

“防诊治康”的理念最早是胡大一老师提出的，它是对我国目前慢性非传染性疾病防控的一种策略，它的理念在于要把重治轻防、前不防、后不管、得了急病救治晚、“只卖汽车、不办4s 店”的碎片化、趋利性医疗服务模式，转变为以公众健康和慢病管理为主线的防治康养一体化、全面全程管理/服务关爱的全新医学模式[13]，也就是说要走出单纯生物医学模式，推动心理－生物－社会综合医学模式落地[14]。“防诊治康”理念形成于心脏康复/二级预防中的探索中，随着心脏康复在我国星火燎原之势的发展，该理念与胡大一老师提出的“五大处方”融合，互为支撑与实践[15-16]。

我们医学的最终目的是预防疾病，促进健康，把医学发展的优先战略从“以治愈疾病为目的的高技术追求”，转向“预防疾病和损伤，维持和促进健康”[17]。而全科医学也是整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，其主旨是强调以人为中心、家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体，在这一点上，全科医学学科的追求和心脏康复一致；在学科特点上也具有一致性，两者都注重整体的临床思维方法，注重将循证医学的研究结果应用于诊疗实践，都是具有科学基础的整体论。此外，心脏康复与全科医疗服务模式同样具有一致性，具备人性化、综合性、持续性、协调性、可及性等特点[18-20]。而这些一致性恰恰与“防诊治康”理念不谋而合，将“防诊治康”理念应用于全科医师培养的教学中，可显著提升全科医师的临床思维、基本技能、医患沟通、全科理念等能力，同时对于教师资质上也需针对性地加强能力培养，将资深的心脏康复医师引进到全科教学中，加大带教激励力度等[21]。

传统意义上对“防诊治康”的认识仅局限于对疾病的预防，即在疾病未出现前对疾病危险因素的干预；对患者做出诊断后给予的治疗；对疾病的院内外长期康复治疗及院外的长期调养、医养[4]，真正做到全科规范管理的却是少之又少。而新的社会—医学模式下的“防诊治康”理念则有了不一样的理解，我们将新的理念应用于全科教学培训之中，“防”是指人们非疾病状态或处于疾病及亚健康状态下，对于身体状况的管理完全由自身主导，而社会公共卫生系统及网络媒体仅负责健康指导；“治”则是患者因疾病原因处于意识障碍或病情危重急需处理时，患者无法作主导，只能配合医生、由医生支配下的诊治疾病过程；而“康”指在疾病前期或疾病好转后，由医生与患者共同商议，以病人为中心，以患者本人对疾病的理解，医生指导协助，患者配合，共同促进患者身体恢复为目的的诊疗活动，四者协同互补的发挥其综合治疗效应，对社区疾病的管理无疑是最佳的模式选择。

综上所述，将“防诊治康”理念融入到全科住培医师的带教中可显著提高全科医生的考核成绩、教学满意度，并对全科思维的形成起到至关重要作用。