朱玉龙 王力敏 李玉增

口腔医学除了要求医师具有系统扎实的理论基础，还要求具有很强的动手操作能力，是一门实践操作性很强的临床学科，口腔修复学在口腔学科分支中尤其注重实践操作能力。随着我国高等医学教育事业的发展，每年都有大量的口腔专科学生毕业进入社区口腔医疗机构或者口腔诊所工作，成为基层口腔医疗工作的主力军。口腔修复是基层口腔医生重要的工作部分之一。口腔修复见习是培养学生实践能力与临床思维的重要过程，是培养合格的口腔医学专业人才的重要阶段[1-2]。因此，高效的教学手段对于提高口腔临床质量及教学效果意义重大。本院口腔科试验性应用以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）教学法与以案例为基础的学习（case-based learning，CBL）教学法[3]联合的模式进行口腔修复见习教学，取得了很好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021 年5—7 月在首都医科大学大兴教学医院口腔科修复见习的3 年制口腔专科学生25 名作为试验组，采用PBL 教学法与CBL 教学法联合的见习教学模式进行口腔修复科见习，所有学生均已完成口腔专业基础课程和基本理论知识的学习，由2019 年带教的同一名具有硕士研究生学历的副主任医师带教，见习时间为1 周。选择2019 年5—7 月在首都医科大学大兴教学医院口腔科修复见习的3 年制口腔专科学生23 名作为对照组，采用传统见习教学模式。对照组学生年龄为20～25 岁，平均（22.48±1.34）岁，其中女生18 名，男生5 名；试验组学生年龄为21～24 岁，平均（22.47±1.31）岁，其中女生20 名，男生5 名。试验组与对照组学生的性别、年龄、理论课内容、见习时间安排等情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组采用传统见习教学模式[4]，理论课授课以传统课堂方式进行，在学生见习过程中以老师临床操作示教、学生在治疗椅位旁边观摩学习为主。试验组学生采用PBL 教学法与CBL 教学法联合的见习教学模式[5]，实施过程如下：（1）教学前准备，根据教学目标要求完善教学计划，并根据口腔修复学的临床特点选择典型临床病例，递进式地设置问题，并实施课程教学。（2）教学实施：①在学生入科前，带教教师针对课程教学及典型病例提出相应的问题，让学生提前查阅文献，复习相关知识，并以幻灯片或讲稿形式将初步形成的材料展示出来。②在学生进入口腔临床后，按照3～5 名学生一组分成几个学习小组，分别提供3 个不同的临床病例，引导学生根据自己所学，对病例进行分析，讨论，并对临床病例的诊断、鉴别诊断、治疗方案、预后作出总结，带教老师现场给予引导与指正。③在带教老师的引导下，学生进行实习总结，展示诊断及治疗思路，同时介绍和探讨口腔修复的最新进展。④学生随机2 名一组，互为操作对象，进行藻酸盐制取印模，硅橡胶取咬合关系等基本操作，然后根据操作体会再对以前提出的典型病例讨论进一步的认识。

1.3 观察指标

效果评价：对两组学生的理论知识及操作技能以出科考核方式进行评价。对两组学生理论知识的考试采用同一试卷（满分100 分）理论考试包括选择、填空、判断对错、名词解释、简答、论述、病例分析，主要考察学生基础知识，理解记忆，临床应用及病例综合分析能等。同一名带教老师对两组学生操作技能进行考核，操作技能考试为选择难度相似的临床病例，由学生实际接诊（满分10 分，包括调整椅位，询问患者颈椎、腰椎有否特殊要求等），问诊（满分15 分，包括主诉，现病史，既往史，用药和过敏史等），检查（满分20 分，口外颜面部，口内检查,辅助检查及结果判读等），诊断及治疗计划（满分20 分，主、次要诊断，相应的治疗计划，与患者沟通情况等），操作（满分20 分，知情同意书签字，口腔基本操作，器械使用，无菌操作，复诊预约等），最后完成门诊病历（满分15 分，全面，准确），总分100 分。在提高学习积极性、培养临床思维、提高解决问题能力、提高临床工作能力、活跃课堂气氛、教学满意度等项目上，采用问卷调查方式[6]评价学生对口腔修复见习教学模式的认可情况，每分项满分10 分，根据学生主观感受确定分值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件分析，计量资料采用（±s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组出科考核成绩的对比

试验组理论知识和操作技能考核结果均明显高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组出科考试成绩对比（分，±s）

表1 两组出科考试成绩对比（分，±s）

2.2 两组问卷调查结果对比

在提高学习积极性、培养临床思维、提高解决问题能力、提高临床工作能力、活跃课堂气氛、教学满意度的评价方面，试验组明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组问卷调查结果对比（分，±s）

表2 两组问卷调查结果对比（分，±s）

3 讨论

口腔大专学生入校分数普遍较低，基础知识较薄弱，在三年制的学习当中，主要学习临床基本知识和口腔基础理论，临床科研的经历普遍欠缺，缺乏主动发现问题，主动学习的能力。毕业后的口腔专科学生，大部分进入基层口腔医疗机构工作。由于口腔工作要求医生操作能力强，口腔医疗技术也在迅速的更新进步，这就要求基础能力较薄弱的口腔专科毕业生掌握自己不断学习的能力，才能适应技术日新月异的口腔医疗的需求。口腔修复临床见习教学是口腔医学生理论与实践结合的关键时期[7]，见习是口腔医学生正式入科实习的预备阶段，良好的见习阶段对后期的入科口腔临床实习乃至于以后的职业生涯都会产生深远的影响。同时随着社会发展，医疗安全问题愈发显得重要[8]，口腔医生的工作压力也在逐渐增大，这就对口腔医师的临床操作能力、自信心及医患交流技巧等方面提出了更高的要求。对此，口腔教育工作的首要任务变为培养提高口腔专业学生的自主学习及临床操作能力，增强临床工作自信心[9]。在传统的临床教学当中，教师在教学过程中占据主要位置，对学生的自主学习及临床能力培养过程较少，学生缺乏融会贯通的能力。学生在被动的学习中，往往会形成理论知识和临床操作脱节的现象，培养出“高分低能”的学生[10]。因此，提高学生理论联系临床操作的综合素质是临床带教老师亟待解决的重大难题[11]。

PBL 教学法已被广大医学教育者广泛接受，是目前医学及口腔教学领域常用的提高学生解决问题能力的方法。PBL 教学法于1969 年美国神经病学教授Barrows 在加拿大麦克马斯特大学首创，是以学生为主体、问题为基础、教师为导向，进行小组讨论式教学的一种模式[12]。经许多口腔学者研究证实，在临床实际操作中，以学生作为主体，将问题作为基础，将临床医学的病例做为先导，整个过程都在鼓励学生培养自主学习能力[13]。但是单纯PBL 教学法存在专业知识以外的扩展知识（如病例相关的法律、伦理学等外延知识）占用较多的教学时长及资源教学，导致教学效率偏低的问题。对于一些自主学习能力差的学生来说，可能对转变的教学模式不适应，严重时会有抵触的情绪。

随着我国医学教育的不断改革与进步，主动式学习教育方式逐渐引起重视。CBL 教学法从PBL 教学方法转化而来，是以实例为基础，结合临床与实际应用，对学生进行启发性教学的案例式教学模式[14]，针对患者的既往史、现病史、一般检查、专科检查、治疗方案、治疗过程、回访愈后等做了详细的描述，并配以照片与操作视频，呈现在学生面前的是一个详细的临床情境，从而使枯燥的理论知识鲜活起来。这种教育模式提高了学生分析和解决问题的水平，增强了自主学习的能力，从而加深了学生对知识的理解及记忆。然而，以往的CBL 教学研究多用于本科生或研究生教育，直接应用于专科生的口腔修复见习教学会存在一些问题，其中最关键的是口腔专科学生专业知识基础较薄弱，综合患者检体全面分析问题能力存在一定的缺陷，尤其对于口腔修复的治疗需要综合考虑牙周、粘膜、咬合关系等多方面，使学生很难针对某一复杂病例提出全面的治疗方案。

本院口腔科在口腔修复见习教学中试验性采用PBL教学法与CBL 教学法联合的教学模式[15-16]，教学结果令人满意。PBL 教学法与CBL 教学法联合的教学模式，以“提出问题—学生自行理论查询—学生自行讨论解决问题—教师点评—病例分析—动手操作—操作体会分享”为重要步骤，引导学生分小组对病例进行分析，讨论，并对临床病例的诊断、鉴别诊断、治疗方案、预后作出总结，带教老师现场给予引导与指正，在锻炼学生的自主学习能力的同时，又可以进一步增强学生的临床思维能力[17-18]。这些都可以使学生把所学的理论知识和临床操作有效的结合起来，融会贯通，提高临床操作技能的同时还极大的培养了对临床工作的自信程度[19]。本次研究中，试验组理论知识和操作技能考核结果均明显高于对照组（P＜0.05），该结果提示试验组学生并不是简单的死记硬背知识，而是透彻理解并将其应用于实践，扎实的理论知识服务于临床实践，反过来有效的临床实践进一步增强对理论知识的理解，在同样的教学时期内明显提升了教学效果。试验组学生对见习教学模式认可的比例均明显高于对照组（P＜0.05）。说明在学生学习成果及认可度方面，PBL 教学法与CBL 教学法联合的教学模式均明显优于传统教学模式。PBL 与CBL 联合的教学模式能激发试验组学生更大的兴趣，兴趣是最好的老师，使得试验组学生在学习积极性、课堂气氛、教学满意度等多个方面均有了很大的提升。可见，PBL 教学法与CBL 教学法联合的教学模式，充分发挥各自的优点，可以在锻炼学生的自主学习的同时，进一步增强临床思维能力，从而提高了临床带教的教学效率和效果。

对于口腔专科学生修复见习采用PBL 教学法与CBL教学法联合的教学模式也存在一些需要注意的问题，例如授课教师需要熟知教学内容，提前考察学生的学习能力，有针对性的选择典型病例进行教学，同时还要完成工作间的诊疗工作，任务比较繁重，对教师也提出了更高的要求，需要根据往届学生的平均水平和本届学生的特点，制定有针对性的教学方案，提前对本专业、本课程内容熟练掌握，还应锻炼提高控制课堂节奏、灵活应变的能力。学生在进入见习阶段前，也需要复习总结理论知识。对学生科学安排时间的引导和监督，也提出了更高的要求。

综上所述，PBL 教学法与CBL 教学法联合的教学模式经研究证实具有良好的临床带教效果，能很大程度的提高学生的自主学习及临床操作能力，收到学生的广泛欢迎，很有运用价值。对于新的教学方法存在的问题，还需要在今后的教学实践中不断的探索与完善，使之成为更加科学有效的教学方法。