林海燕 陶朵

中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻咽喉头颈外科，广州 510120

听神经瘤是主要起源于听神经鞘的良性肿瘤，手术主要并发症有颅内出血、脑脊液漏、面神经麻痹、听力丧失［1］。急性应激障碍是指个体暴露于某创伤事件后的2～28 d内表现出分离症状、创伤事件的反复再体验、回避和高警觉性等应激反应症状。应激障碍会导致机体免疫功能下降，若处理不当有20%～50%的人转为创伤后应激障碍［2］。因此，疏导患者应激情绪对其预后有重要的意义。叙事护理是源自于叙事治疗的心理干预模式，是通过倾听患者的故事，吸收、解释、回应患者的故事和困境，为患者提供充满尊重、共情和生机的护理照护［3］。研究显示，叙事疗法对应激障碍治疗有效［4］。本研究对1例听神经瘤术后合并癫痫同时遭受失恋的急性应激障碍患者进行叙事护理，通过心理疏导帮助患者应对急性应激障碍，获得身心康复，现报道如下。

临床资料

患者，女性，50岁，大专学历，个体户，离异无孩，有固定的男朋友。无明显诱因出现右耳听力下降3年余，偶伴“吱吱”声耳鸣及耳闷涨感，2个月前出现右面部及右口周麻木感，伴右舌麻木，自觉右侧味觉较左侧敏感，无闭目不全、口角歪斜。头颅MR示：右侧桥小脑角区占位，考虑听神经鞘瘤，于2021年6月16日入住中山大学孙逸仙纪念医院。入院后完善各项相关检查，6月21日在全麻下行显微镜下迷路进路右侧颅内病损切除、桥小脑角及内听道肿瘤切除、面神经解剖、经耳脑脊液耳漏修补、内耳开窗、上鼓室封闭、腹部取脂肪术腔填塞、取邻近带蒂颞肌瓣术腔转移修复术。术后予消炎、脱水、支持等治疗，各项指标无明显异常；7月2日（术后11 d）患者突发癫痫，予德巴金等抗癫痫治疗。该患者入院时与男朋友一起，情绪良好；入院第2天术前告知后，男朋友回家后就失联了（不打电话、听电话不耐烦、表示没有时间再来），之后患者情绪低落。对患者进行焦虑、抑郁评估［5］、斯坦福急性应激反应问卷（SASRQ）评估［6］。焦虑评分63.75分，中度焦虑；抑郁评分82.5分，重度抑郁；急性应激反应评估100分，应激反应在睡眠、心烦、坐立不安、逃避回忆等。入院第4天、第5天（术前1天）分别与患者进行约30 min单独叙事疏导。入院第8天进行50 min朋友、亲人间的叙事疏导。我们运用叙事护理的核心技术：外化、改写、重塑、见证等对患者进行叙事护理［7］。住院第24天，SASRQ复评40分、焦虑评分复评35分、抑郁评分复评43.75分。患者病情好转，情绪好转，癫痫没有再次发作，于7月9日康复出院。2021年12月22日、2022年2月25分别电话随访，癫痫没有再次发作，复查MR示手术效果好。

护 理

1.叙事护理前准备

1.1.采集疾病相关资料及社会家庭支持情况 患者出生于四川，父母兄弟都在四川。她成年后一直在广东生活。父母年老、身体不好，有2个哥哥，每个哥哥侍候1个老人，还有自己的孙子，有1个侄女与她关系比较好，因为疫情原因，均不能抽身来陪伴。她离异多年，无孩子，与现任男友关系密切，比较满意、依恋。自从男朋友失联后，口中经常碎碎念：为什么会得这种病呢？为什么得病的就是我呢？为什么不早点来手术呢？我的疾病给他造成负担了……

1.2.访谈经管的医护人员，了解其心理状态 经管医生诉，本来两人一起谈手术知情，结束后男朋友要求与医生单独谈话，主要想更加深入地了解手术过程、手术风险、术后转归、术后需要多久可以工作、术后会否复发、术后面瘫机会及转归等，最后跟主管医生表明他们只是普通朋友关系。

2.运用外化及改写技术暴露与重整应激问题

2.1.定义问题 通过以上的资料及交谈，神经科医生的会诊，了解到患者主要是由于疾病、失恋等原因导致了急性应激障碍、焦虑、抑郁。

2.2.问题的影响 引导举例说明问题对她的影响，“男朋友很细心，关心我的生活起居，有问题可以一起商量、互助帮助解决，现在由于我身体不争气，以后只能靠自己了”；自觉与男朋友感情基础不差，本来以为有男朋友陪伴，战胜疾病非常有信心，男朋友突如其来的变化令她难以接受，不知道接下来该怎么办。一度情绪低落且悲伤哭泣，责怪自己说不愿意治疗，并诉说想早点结束生命等自伤性语言。

2.3.评估影响 焦虑、恐惧，急性应激障碍、情绪低落，依从性差，自我认同障碍；对疾病治疗态度消极。

2.4.论证评估 利用提问、引导言语等方式让患者叙说疾病、失恋带来的影响并进行论证，从而认同疾病与失恋不是她本身的问题，她有主动权与之抗争。把问题与自己分开；通过外化疏导暴露了患者恐惧、自我认同障碍等消极记忆。针对其恐惧感和自我认同障碍等心理、行为，医护联系其哥哥、父母，当哥哥、父母得知她生病时都表示很关心、担心。我们鼓励他们通过视频聊天，让她得到远程的陪伴及支持。哥哥表示：因为疫情原因无法抽身过来陪伴，但是有需求可以随时电话联系；医生、护士分别联系其男朋友，希望她在患者住院期间能作为普通朋友进行关心，最后男朋友同意再次来医院探视。引导患者认同有足够的力量去对抗疾病。外化结局表现有：（1）表达了期望的家庭关系与家庭支持，主动与父母、兄弟沟通。（2）理性看待男朋友，对其探视表示感谢。

2.5.问题改写 改写的核心是消除患者负性叙事，利用积极故事的正向力量改变其对焦虑、抑郁的认知。我们鼓励患者对过去、现在、未来的3个时间段的故事叙说，通过回忆与男朋友的交往、相处，与父母、兄弟、侄子、侄女的相处往事，挖掘这些往事中隐藏的正向力量与积极的认同，让她认为自己是有解决问题的资源和能力的。例如男朋友是部队工作的，工作忙时都是她在照顾其父母，平时会经常打电话给自己的父母；现在生病了已经很久没有打电话了，父母已经主动打了2次电话表示关心及担心，侄女也有电话来问平安，侄女说要过来探望姑姑，给予陪伴及支持；希望未来能自理，不用依赖别人，最好能与男朋友再好好谈1次；每年都给父母过生日，希望出院后还能赶得及8月份母亲的生日；我们也客观地与她分析病情：这种手术我们已经做得很成熟了，一般术后3～5 d可以起床活动，在卧床期间我们会给予足够的照顾，疫情原因也不允许留下陪护家属，同时鼓励她与做完同类手术的康复期患者多交流，获得一定的经验及各种心理准备。通过改写强化患者“意志力强、免疫力强、自我照顾能力足够”的自我认同，增加她新生活的可能性和契机，激发其战胜疾病的正能量。同时指导做呼吸训练，通过控制和舒缓呼吸，降低紧张度和痛苦，进而降低焦虑和抑郁的情绪［8］。另外，鼓励其与管床的医生护士多行微信、电话沟通，我们及时洞察其情绪变化，营造安全氛围。在患者出现情绪激动时予牵手、拍背、递纸巾等鼓励情绪释放，适时进行共情反馈如“很多人在关心、支持你”“留得青山在，不怕没柴烧”等支持性语言，引导患者认同她是有力量去对抗疾病。改写结果显示：（1）纠正了患者的消极认知，觉得自己能力还挺强的；乐意与我们共同制订治疗、护理计划，依从性好，肯定了自己的亲情关系，能与父母、哥哥进行有效沟通，其后住院期间无消极哭泣或消极语言；（2）能主动跟同病房、同疾病的患者交流，并表露出战胜疾病的信心；（3）改善了睡眠及坐立不安等体验，碎碎念少了，主动配合治疗，表露战胜疾病的信心。

3.重塑对话构建积极的力量应对负性情绪

采用提问方式重塑患者与父母、侄女的双向贡献，让患者列举父母、侄女对其生活贡献的事件或关系，描述生活中侄女认为她是什么样的人，引导患者以女儿的角度思考自己对父母的贡献、对侄女的亲情，鼓励患者描述自己对家人的意义：如果不生病，每年8月会在家给妈妈过生日；每年都会和侄女在广州或者家乡见面1～2次；我们从对话中挖掘积极力量，总结患者的认同意义，包括亲密的家庭关系、美丽的姑姑形象，让患者明白她是父母的支撑力量、侄女的好朋友。通过重塑强调了双向的贡献，帮助患者形成身份认同感，缓解其负罪感、无助感。重塑结果表现：（1）消除感情失败的负罪感、挫败感的负性认知，睡眠状况好转，自责减少；（2）与父母、哥哥沟通良好，主动寻找家庭支撑力量，对抗负性情绪。（3）不再逃避事件，有时候主动提起与男朋友之间的往事。

4.应用界定仪式鼓励患者的认知和行为

在对患者进行叙事护理过程中，我们让管床医生、视频中的哥哥作为见证人，让患者复述疾病故事中认同的故事，通过提问来组织见证人复述，提问内容为患者疾病故事给见证人带来的触动和共鸣的地方。在复述的故事中，我们听到的是从接受手术谈话之后就是父母、哥哥、男朋友、医务人员的关心、支持。医生适时的肯定：“看到你们慢慢变好，我们做医生才有意义”，哥哥的幽默“才几天不联系，就跑医院去了，看来还得好好看着你才行”等语言，均给她足够的支持与信心。可以看出不良的记忆已经抹去，但是从中也能感受到事件给她带来的困扰，自我认同不足；所以哥哥也多次提到她对于原生家庭的重要、对于侄女的影响，希望她能在大家的支持下振作起来，出院后需要回家探望家人。侄女在视频中自拍了合影给她发过来，我们也给她口头、微信发送鼓励语言，进一步强化了患者在家庭中、在侄女心中的自我认同感，增强了战胜疾病的信心。

讨 论

在突发事件刺激下，会发生急性应激障碍，出现焦虑、抑郁、睡眠障碍等［9］，因此及时干预尤为重要。本例患者因为疾病、失恋等多因素突发导致焦虑、抑郁、睡眠障碍、碎碎念、不知所措等症状。我们通过运用叙事护理进行及时的心理干预，让患者把困扰分离、构建积极的事件、重塑个人形象、思想，得到重要人物的认可与强化。患者积极面对事件，主动配合治疗，护理结局令人满意。叙事护理能够让患者充分地表达自己的感情，诉说内心的感受及需求，让护士与患者更加贴近，各种措施针对性较强，效果显著。希望能为同类患者的心理干预提供参考依据。但是有研究显示，775名三级综合医院护士样本量的调查中，从未接触过叙事护理的护士占25.8%，不太熟悉的人员占比59.4%［10］。这提示我们在实施叙事护理之前要重视对护士的培训及效果跟踪。