何川鄂 饶毅峰 宋志霞 杜京涛 李玉枝

(三峡大学第一临床医学院·宜昌市中心人民医院，湖北 宜昌 443008)

维持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)是终末期肾病(End-stage renal disease，ESRD)的常见治疗方法。随着人口老龄化的加速，近年来接受MHD的ESRD患者也呈上升趋势[1]。血管通路可对MHD的透析效果及患者的生活质量起直接影响。动静脉内瘘(Arteriovenous fistula，AVF)是MHD患者最广法应用的血管通路[2-3]，在我国，约4/5的ESRD患者采用AVF进行MHD治疗，因此对于MHD患者而言，AVF的寿命对血透的顺利完成、医疗费用的减少具有重要意义。而AVF血栓的形成是AVF失功的主要原因之一，因此应早期识别及干预透析过程中可能发生AVF血栓形成的高危患者，对其进行干预和治疗，可减少治疗费用和治疗周期，节约医疗资源。

内皮细胞特异性分子-1(Endothelial cell specific molecule-1，Endocan)主要表达于血管内皮细胞[4]，而信号肽-CUB-表皮生长因子结构域包含蛋白1(Signal peptide-CUB-epidermal growth factor domain containing protein 1，SCUBE1)是一种新型血小板-内皮粘附分子和血小板活化的标志物[5]。研究[6-7]表明Endocan和SCUBE1是血管内皮障碍的独立风险因素，但目前尚少报道是否与AVF血栓的发生相关，因此本研究探讨血清SCUBE-1、EndoCan水平与MHD患者AVF血栓形成的关系，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月～2020年6月我院收治的MHD并已行AVF的患者232例作为研究对象。纳入标准：①符合终末期肾病的诊断标准[8]，拟在我院诊断MHD。②患者入组时为首次接受MHD，既往无血液透析、腹膜透析和肾移植史。③患者具有一定沟通能力，可配合完成临床研究，愿意接受相应检查和定期随访。排除标准：①合并恶性肿瘤及严重心、肝、肾损害者。②入组时患者已存在血栓性疾病。③精神病史。本研究通过我院伦理委员会批准，所有入组患者均已签署知情同意书。

1.2 血液透析 采用费森尤斯FX80 透析器(面积1.8 m2,一次性使用)及碳酸氢钠透析液,透析液流量为500 mL/min，血流量约300 mL/min，抗凝使用普通肝素或低分子肝素，透析频率为每周3次，采用头静脉与桡动脉的端侧吻合。患者入组并完善检查结果后，记录其年龄、性别、体质指数(BMI)、高血压(HTN)、糖尿病(DM)、血红蛋白(HB)、C反应蛋白(CRP)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、透析时低血压发生次数、普通肝素抗凝比例等资料。

1.3 血清SCUBE1、Endocan检测方法 患者于透析前抽取空腹静脉血，经离心处理(3000 r/min，10 min)后留取血清，保存于-80℃冰箱中待检。采用ELISA法测定血清SCUBE1及Endocan水平，SCUBE1试剂盒购于武汉菲恩生物科技有限公司，Endocan试剂盒购于上海江莱生物科技有限公司，均严格按照试剂盒说明操作。

1.4 AVF评价标准 对患者进行为期 24 个月的随访，患者的随访终点指标为AVF 血栓发生，AVF 血栓诊断要点[9]：震颤与内瘘完全消失，内瘘杂音与震颤减弱后透析血流量<160 mL/min，超声检查可以检查到内瘘里面存在血栓，记录AVF血栓发生的时间。以随访期间是否发生AVF血栓分为血栓组(n=41)和非血栓组(n=191)，观察两组患者临床资料的差异，采用单因素和多因素分析SCUBE-1、EndoCan水平是否为血栓发生的风险因素。

2 结果

2.1 MHD血栓发生情况 纳入患者在24个月的随访过程中，有41例患者发生AVF血栓，发生率为17.67%。其中MHD 6个月内发生AVF血栓为6例，占14.63%；7～12个月10例，占24.39%；13～18个月为11例，占26.82%；19～24个月14例，占34.15%。

2.2 血清SCUBE1、Endocan对血栓发生影响的单因素分析 两组患者SCUBE1、Endocan水平、年龄、DM、HB、CRP、LDL-C、低血压和普通肝素抗凝差异有统计学意义(P<0.001)，性别、BMI、HTN、TC、TG等变量差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 血清SCUBE1、Endocan对动静脉内瘘血栓发生影响的单因素分析Table 1 Univariate analysis of the effects of serum SCUBE1 and Endocan on the occurrence of arteriovenous fistula thrombosis

2.3 血清SCUBE1、Endocan对血栓发生影响的多因素分析 将有统计学意义的单因素变量进行多因素COX回归分析，结果提示，糖尿病病史、透析低血压、普通肝素抗凝、SCUBE1、Endocan水平为影响血栓发生的危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 动静脉内瘘血栓发生的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of arteriovenous fistula thrombotic risk

2.4 血清SCUBE1、Endocan单独及联合预测血栓发生的临床价值 以 AVF 血栓为金标准，绘制血清SCUBE1、Endocan单独及联合预测血栓发生的ROC曲线，结果显示SCUBE1、Endocan单独及联合预测AVF的AUC分别为0.813，0.912，0.939，见表3、图1。

图1 血清SCUBE1、Endocan单独及联合预测动静脉内瘘血栓发生的ROC曲线Figure 1 ROC curves of serum SCUBE1 and Endocan alone and in combination to predict the occurrence of arteriovenous fistula thrombosis

表3 血清SCUBE1、Endocan单独及联合预测动静脉内瘘血栓发生的价值Table 3 The predictive value of Serum SCUBE1 and Endocan alone and in combination for the arteriovenous fistula thrombosis

3 讨论

AVF因其具备有费用较低、寿命较长、操作简单等优点，是MHD患者最理想且常用的血管通路，延长AVF使用寿命，并减少相关并发症发生，是MHD顺利完成的保障，但在临床中，仍常可见到AVF失功，而致使AVF失功的原因之一为血栓的形成[10]。因此能及时识别AVF血栓发生的高危患者，及时对其进行干预尤为重要，本研究探讨联合SCUBE1和Endocan水平在MHD患者AVF发生血栓风险的预测价值，结果表明AVF血栓患者较无血栓患者SCUBE1和Endocan水平更高，且SCUBE1+Endocan预测MHD患者AVF血栓发生的灵敏度和特异度分别为78.05%、95.72%，曲线下面积为0.939。

目前大量研究阐述AVF血栓形成的主要原因，AVF建立后血液会从动脉进入到静脉，受到剪切力的影响，静脉血管可发生逐渐的动脉化，随着透析的次数增加，而左心室的负荷也相应增加，诱使心肌功能下降，而外周血管和心脏等的改变均可导致增厚内瘘处的静脉血管壁，在一周2～3次的透析治疗下，血管内皮不断受到冲击，其没有足够的时间进行修复，在内瘘处容易出现纤维的增生，上述改变均可使血小板的聚集、激活增加，相应地增加了形成血栓的可能性[11]。陈彤等[12]学者研究表明，在透析过程中AVF相关静脉逐渐出现了内膜的异常增生，此后出现官腔狭窄，继而增加血栓发生的风险，在此过程中，炎症反应发挥重要作用。范玉平等[13]研究也同样表明，异常增生的血管内皮生和功能障碍的血管内膜功能是导致AVF血栓发生的必要条件。杨玲等[14]学者表明，在MHD过程中，血栓形成的重要条件与内皮细胞氧化损害、损伤等密切相关。Endocan 是一种可溶性硫酸皮肤素蛋白聚糖，主要由活化的内皮细胞分泌，并由肺和肾内皮细胞表达，它的分泌受促炎细胞因子的调控。肿瘤坏死因子-α (TNF-α)、白细胞介素-1β (IL-1β)、脂多糖和血管生成因子如血管内皮生长因子 (VEGF) 的上调Endocan 的合成和分泌，而干扰素-γ(INF-γ)下调其分泌和合成[15-16]。由于 Endocan可被多种促炎细胞因子和促血管生成因子调节，表明其可能与炎症状态相关。由血管内皮细胞组成的内皮屏障位于流动的血液和周围组织之间。内皮细胞不仅是机械保护的屏障，而且是机体免疫和血管系统中两个主要系统的中心和活动部分[17]。这种特殊的位置使其能够调节血管生成、血管重塑、血管张力、组织液稳态、宿主防御和炎症。受损的内皮细胞完整性和功能在动脉粥样硬化和缺血性心脏中起重要作用。对内皮的损伤导致活性氧 (ROS) 的产生增加，这可以通过增加细胞质中钙离子的浓度来减少 NO 的产生[18-19]。ROS产生的增加和NO可利用性的降低可诱导和维持血管壁的炎症状态，这一过程促进血栓的形成[20]。这些特性说明了其作为内皮功能障碍和炎症的生物标志物的潜在作用。Endocan 是内皮细胞活化的新标志物，在白细胞与内皮细胞的粘附中起着重要作用。本研究多因素分析观察到AVF血栓患者血清 Endocan水平升高是MHD患者AVF血栓发生的风险因素，表明Endocan与AVF血管内皮炎症、增殖及血栓形成紧密相关。

SCUBE1 是一种细胞表面分子，在整个早期胚胎发生过程中都会分泌和表达。在富血小板血栓和动脉粥样硬化病变中，SCUBE1水平较高[21-22]。活化和粘附的血小板释放SCUBE1，并粘附在内皮下基质上。此外，这些标记物相对新描述的细胞表面分子SCUBE1通常储存在血小板颗粒中，血小板活化时释放，并参与到血栓的形成。众所周知，高血小板活性对血栓形成事件具有至关重要的意义。在他们的研究中，Huczek等[23]已经表明，高血小板活性的患者在STEMI患者中发生无回流现象的风险更高。同样，Dai 等[24]发现，急性冠状动脉综合征和中风患者的SCUBE1水平有统计学意义。他们强调，SCUBE1可能通过血小板活化和聚集发挥病理作用。此外，Turkmen等[25]还发现，肺栓塞患者的SCUBE1水平明显高于健康对照组。本研究COX回归分析表明高水平的SCUBE1是MHD患者发生AVF血栓的独立危险因素。ROC曲线显示，SCUBE1预测AVF血栓的AUC为0.912，Cut-off 为 40 ng/mL，结果提示SCUBE1对AVF血栓预测具有较高预测价值，对血清SCUBE1 >40 ng/mL的AVF患者应警惕其发生血栓的风险。

本研究对早期识别高危发生AVF血栓的MHD患者并及时对其干预有理论上的指导价值。但存在一定局限性，为单中心研究，样本量相对较小，因此未来仍需多中心大样本的研究来验证研究的结果。

4 结论

SCUBE1、Endocan水平升高是AVF血栓形成的危险因素；SCUBE1、Endocan对AVF血栓预测具有较高诊断价值，对血清EndoCan>0.98 ng/mL、SCUBE-1>40 ng/mL的AVF患者应警惕其发生血栓的风险。