黄莹，范瑞，朱文彬

高血压是一种常见的威胁人类健康的心血管疾病。最新居民营养与慢性病状况报告显示，近年高血压患病率逐渐上升[1]，然而，我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率仍处于较低水平[2]。有效防治高血压能够明显减少不良心脑血管事件，但由于高血压是一种常见的、长期存在且通常无症状、需要长期或终生服药的疾病，致使高血压患者用药依从性降低，不能自觉按时按量规律服药，从而出现血压控制不平稳的问题。由于目前的疾病管理模式尚不完善，对高血压患者如何规范化开展药学服务尚无统一标准。现观察高血压患者药学服务路径管理的建立及应用效果，为规范高血压患者药学服务提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院2020年7—12月收治的高血压患者200例，纳入标准：年龄>18岁；根据高血压防治指南标准确诊为高血压；签署知情同意书；接受药学监护。排除标准：丧失正常语言能力；病情复杂严重；预计生存期<1年。采取随机数字表法将患者分为对照组与试验组，各100例。

1.2 干预方法 对照组患者住院期间予以常规管理。试验组患者由临床药师实施药学服务路径管理：参照《中国高血压防治指南(2018年修订版)》和《原发性高血压临床路径(2016年版)》，设计高血压患者药学服务路径，临床药师全程给予个体化的药学服务，对药学服务路径流程持续改进，通过反复试错、重建研究出适合临床使用的药学服务路径。患者符合出院标准后，对患者进行长期随访，并对患者出现的特殊情况予以记录。具体实施办法如下。

1.2.1 建立药学服务档案：于患者入院1～2 d后采用问卷调查表对患者进行评估，调查表包括高血压患者综合管理调查表、高血压患者教育基本情况及患者教育入院评估单。调查内容包括：患者基本情况、患者高血压相关知识及危险因素的知晓情况、既往用药史、肝肾功能、血压是否平稳、患者自我管理情况等。重点评估患者对高血压的认知水平和对自己所用药物的了解程度以及用药依从性等。

1.2.2 药学服务方法：通过采集患者药物使用情况分析患者血压出现波动或未出现波动的影响因素，建立符合临床实际工作的药学服务路径。临床药师需要追踪患者自患病以来的全部情况，尤其是记录血压监测数据与临床药物治疗情况，参与临床查房，对试验组可进行药物重整，并进行个体化药学服务干预。具体方法如下：(1)药物调整及个体化治疗方案的制定：临床药师可根据高血压最新临床用药指南、药品适应证与禁忌证、药品用法用量等分析药物治疗路径中不完善的部分，结合患者的一般情况和肝肾功能等进行用药方案评估，如有疑问或发现相关问题，则需与主管医师进行沟通。因为高血压患者年龄大多偏大，常伴有其他多种慢性疾病，需要合并使用多种药物，可能会产生药物相互作用或引起药品不良反应，临床药师可综合考虑患者个体化因素和病情变化，协同临床医师优化患者药物治疗方案。(2)高血压患者用药教育与药物咨询服务：住院期间通过宣传册对试验组患者进行高血压知识宣传，在药学查房的过程中对患者进行用药宣教，提高患者血压控制意识。根据患者的实际病情严重程度以及用药需求，临床药师调整相关宣教内容以及教育方式，保证患者能够提升控制血压平稳的意识，并且了解自己所使用药物的相关知识，包括药品用法用量，用药时间，以及使用药物的特殊情况和需要特殊关注的部分，使患者了解自己血压应该控制在某一范围之内，并且加强患者治疗依从性，使患者意识到高血压是一种需要长期用药，方可将血压控制在稳定水平的疾病，只有将血压控制在稳定水平，才能避免出现脑卒中、心肌梗死等其他疾病。除此之外，还可以对患者进行健康教育及指导，建议患者长期坚持低盐低脂饮食，并且适当控制体质量，尤其是避免出现不良嗜好，比如过量饮酒或吸烟[2]。药物咨询服务要点包括用浅显易懂的方式为患者解答高血压防治相关知识，如高血压药物的种类和作用机制，正确服用和保存相关药物的方法，常见药品的不良反应及应对措施，常见的可能出现的药物相互作用以及漏服药物后的处理措施、高血压并发症预防等。(3)药学监护：对试验组患者实施全程化药学监护，主要包括疗效监护、不良反应监护、用药依从性监护等。①疗效监护：主要监护患者的症状、体征和血压值等，根据患者的综合控制目标，判断患者血压控制是否达标，作为高血压患者疗效评估的重要指标。②不良反应监护：若患者用药过程中出现药品不良反应，临床药师需要根据患者所用药物的种类、用药时间、既往过敏史等进行判断并及时给予处置，尽可能避免患者发生一些不必要的严重药品不良反应。对于刚开始服用降压药的患者，需要格外关注，应详细告知患者每种药物的常见不良反应以及处理方法。③用药依从性监护：患者的用药依从性直接关系到高血压的治疗效果和病情发展[3]。

1.2.3 出院评估：患者出院前，临床药师需综合评估患者血压达标情况，并根据患者疾病诊断及出院医嘱情况制定出院教育单，对患者进行出院宣教。出院前需再次确认患者是否掌握药物服用方法和准确告知患者院外自我测量血压的方法和血压参考范围，根据测量值和症状判断是否出现低血压并予以正确处理，若因病情有所变化而需要调整药物治疗方案、出现明显药品不良反应或治疗1～3个月后血压仍未达标时及时就诊，定期复诊。

1.2.4 患者出院后规律随访：将以电话、微信、药学门诊面对面沟通为主的随访方式作为本研究制定的科学严谨的随访计划的一部分，这些随访方式能够及时有效地对患者的问题提供解答和帮助。帮助患者了解自身病情，进一步了解关于高血压的知识，从而更好地让医生和患者共同努力来控制血压。同时，对于随访结果的获取分析可以了解药物的治疗反馈以及患者的治疗情况，并将结果及时解答给患者，有助于优化治疗方案，根据患者病情调整，从而使患者血压早日达标。微信群内定期发布高血压相关知识内容；主动与患者交流沟通，提醒患者遵医嘱用药，临床药师主动与医师协商，在充分结合患者实际情况的基础上，参考临床医师的建议，优化药物治疗方案。

1.3 观察指标与方法 比较2组临床效果(包括血压达标情况、不良反应发生情况)、随访效果(干预6个月后血压控制情况、依从性、高血压自我管理情况)。血压达标是指同一患者在随访期内70%以上的有效血压监测值控制在设定的目标值以下[2]；否则，均为未达标。用药依从性评价：以患者完全遵照医嘱用药，随访期间无擅自更换药物或减少、增加药量，无间断用药情况，为完全依从。用药依从率=完全依从例数/总病例数×100%。

2 结 果

2.1 临床资料比较 2组患者性别、年龄、文化程度、并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 对照组与试验组临床资料比较

2.2 临床效果比较

2.2.1 血压达标情况比较：对照组血压达标84例，血压未达标16例，血压达标率为84.00%。试验组血压达标94例，血压未达标6例，血压达标率为94.00%。试验组血压达标率高于对照组(χ2=5.107，P=0.024)。

2.2.2 不良反应比较：试验组不良反应总发生率为10.00%，低于对照组的23.00%(χ2=6.133，P=0.013)，见表2。

表2 对照组与试验组不良反应发生情况 [例(%)]

2.3 出院随访效果比较

2.3.1 血压比较：随访6个月期间，试验组有5例患者未能参加随访，对照组有4例未能参加随访。干预前，2组患者收缩压、舒张压比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预6个月后，试验组收缩压、舒张压低于对照组(P<0.01)，见表3。

表3 对照组与试验组干预前后血压比较

2.3.2 用药依从性比较：干预6个月后，试验组用药依从率为84.21%(80/95),高于对照组的34.38%(33/96)(χ2=49.083，P<0.001)。

2.3.3 自我管理情况比较：试验组中定期监测血压、饮食合理、运动规律、充足的睡眠、戒烟戒酒、控制体质量占比高于对照组(P<0.01),见表4。

表4 对照组与试验组高血压自我管理情况比较 [例(%)]

3 讨 论

高血压是一种常见的老年病，病程漫长且易引发多种并发症。患者出现并发症后，会严重影响日常生活，且不易治愈，需要长期服药控制病情。受教育程度低、健康意识薄弱、对高血压认识不足且记忆力低下的患者，经常不遵医嘱，对于服药时间和用药剂量擅自调整，不仅会导致患者血压控制效果不及预期，还会对患者生命安全产生威胁[4-5]。临床药师通过实施药学服务路径管理，对高血压患者进行药学服务性干预、开展个性化用药教育，以提升患者对高血压不良后果的认识。

3.1 对高血压患者实施药学服务路径管理的必要性 临床药师对各种药物的适应证、禁忌证、注意事项等药物相关知识掌握较好，可以指导患者合理用药[6-7]。因此，临床药师通过参与实施个体化药学服务，将知识的实践性与药学专业性相结合，为患者讲述药品的使用方法、用药时间及注意事项等，不仅减轻了临床医师的压力，也增加了医院的治疗效率。对于患者来说，获得了更为仔细和专业的药学服务，对于治疗和缓解患者的病情起到了重要作用，从而改善患者预后。

3.2 临床药师实施药学服务路径管理对患者疗效和安全性的影响 多数高血压患者需坚持长期治疗，定期监测血压，按时按量服用药物，不得随意停药，尽可能达到血压控制目标，并使血压长期趋于平稳状态[2]。

本研究以指南推荐的血压达标率作为患者血压控制是否有效的评价指标，针对试验组不同患者设定个体化的血压控制目标值，将住院期间及随访期内患者的血压测量值登记在记录表中，评估患者血压控制情况。临床药师对试验组患者开展全程药学服务，不断优化患者治疗方案后，多数患者血压控制在目标值以下，且波动平稳。根据患者的病情和药物使用情况，不仅在住院期间给予患者用药指导和健康教育，在出院时还向患者交代了疾病的转归及治疗方案的改变，并详细讲解药品不良反应的预防和处置方法。出院后的6个月随访期内，不断给试验组患者普及高血压治疗的相关常识，对患者进行个体化药学监护，患者不良反应总发生率低于对照组，减少了降压药物对患者身体的负面影响，提高了患者用药安全性。

3.3 实施药学服务路径管理后患者依从性提升情况 有研究显示，第1年停止服用降压药物的高血压患者约占一半，而在剩余的患者中，不超过2/3的患者会一直坚持按医嘱服药[8]。依从性差也是患者血压波动起伏的主要因素。导致患者依从性不高的要素包括疾病的病程、经济状况、病情严重程度、就诊频率及对原发性高血压病的认知程度等[9]。依从性好坏决定着临床治疗效果，患者如果不按医嘱和药品说明书服用药品，随意停药、减药，甚至毫无规律地滥用药品，是影响临床治疗效果的重要原因[10-11]。本研究中，临床药师对试验组患者实施药学服务路径管理后，给予患者全程化、个体化药学服务干预和用药指导，包括正确服用药品的方法及时间、遵医嘱用法用量，不能随意停药或增减药物剂量、更换药物，不良反应的发现及正确处理方法等结果显示，试验组整体用药依从性、血压达标率和患者自我管理水平均明显优于对照组。

美国、英国和加拿大等国家的药师已广泛参与到高血压、哮喘、糖尿病、心血管疾病等慢性病药物管理中，且对慢性病管理起到了积极的推进作用[12]。而我国尚未形成完善的疾病管理模式，已有文献大多数是个案报道，在整体服务团队中也缺乏专业性较强的药师，尚无标准化的高血压患者药学服务路径[13]。本研究结果表明，针对高血压患者全程实施个体化药学服务，可帮助患者养成良好生活习惯，持续改善患者生活质量，促使患者获得更好的预后。因此，高血压患者血压控制药学服务路径的确立，能够使高血压患者管理模式更加规范和系统，有利于患者的疾病管理和血压控制，对今后临床药师开展高血压规范化药学服务具有重要参考价值，将对高血压等慢性病的管理产生积极的影响。本研究虽然取得了一些成果，但也存在一定的缺陷和不足，如样本量较小，疗效评价指标较少，出院后随访时间较短，对于失访的患者没有进一步追溯，用药依从性、随访方法和内容有待进一步完善，所获得的部分数据信息由患者主观描述，可能存在一定的偏差。在今后的研究中将尽可能避免此类不足，争取在系统、全面、客观的研究中进一步探讨高血压慢性病管理的药学服务模式。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。