李前程，郭永扬，陈祥杰

膝骨关节炎是骨科较常见疾病，多因膝关节骨质增生或软骨变性而导致。临床研究表明，膝骨关节炎好发于中老年人，严重影响患者的身心健康[1]。玻璃酸钠为该疾病的常用药物[2]。有研究表明，关节腔内注射玻璃酸钠可明显缓解轻中度膝骨关节炎患者疼痛，但长期使用效果不佳，且停药后易复发[3]。另有研究表明，关节腔内注射曲安奈德能够明显改善患者膝骨关节炎性反应，且有助于组织的修复及再生[4]。现观察曲安奈德联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝骨关节炎的临床疗效及其对骨质代谢的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性选取2021年1月—2022年2月于佛山市顺德区伦教医院诊治的膝骨关节炎患者98例为研究对象，依据药物使用情况分为玻璃酸钠组与曲安奈德组，各49例。玻璃酸钠组：男23例，女26例；年龄40～73(66.84±6.09)岁。曲安奈德组：男22例，女27例；年龄43～75(67.16±6.25)岁。2组性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经佛山市顺德区伦教医院伦理委员会核准，所有入组对象均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合2018年版《骨关节炎诊疗指南》中有关膝骨关节炎的诊断标准：①膝关节疼痛在30 d内反复出现；②站立位X线检查显示软骨下骨硬化或囊性变、关节间隙变窄、骨赘形成；③年龄在50岁及以上；④晨僵30 min及以下；⑤活动时有骨擦感或骨擦音。满足诊断标准①及其他项目中的任何两项，就可以明确诊断[5]。(2)近2周内未经同类药物治疗患者。(3)临床资料完整。(4)依从性较好。排除标准：(1)伴有高血压、糖尿病等慢性疾病患者；(2)对本研究所用药物过敏者；(3)意识模糊、交流困难者；(4)伴有严重脏器病变者；(5)耐受性较差者。

1.3 治疗方法 玻璃酸钠组：患者取仰卧位，膝关节呈屈曲位，局部消毒后用针从髌骨下方的内侧或外侧关节间隙穿至膝关节腔，予以注射玻璃酸钠注射液(山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字H10960136)2 ml。曲安奈德组：在玻璃酸钠组治疗基础上将曲安奈德注射液(昆明积大制药股份有限公司，国药准字H53021604)2.5 mg缓慢均匀注射至关节腔内。治疗后48 h内禁止剧烈运动。2组患者每周治疗1次，连续治疗5周。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)评分、视觉模拟评分法(VAS)评分：采用WOMAC评估患者的关节症状，该评分包括关节僵硬、患肢功能、疼痛等，共有24个项目，每项0～3分，WOMAC评分越高表明患者关节症状越严重[6]。采用VAS评估患者的疼痛程度，满分10分,评分越高表明患者疼痛越严重。

1.4.2 炎性因子：采用酶联免疫分析仪应用酶联免疫吸附试验对患者的基质金属蛋白酶-1(MMP-1)、C反应蛋白(CRP)、白介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平进行检测，所用试剂盒均由厂家提供，试验操作步骤严格按说明书进行。

1.4.3 骨转化指标：取患者空腹外周静脉血3 ml，分别采用酶联免疫吸附试验、放射免疫法检测患者Ⅰ型胶原交联C-末端肽(CTX-1)、骨钙素(OC)；于患者腰椎相同位置进行骨密度(BMD)检测。

1.5 临床疗效判定标准 治愈：患者膝关节肿胀消失，功能恢复正常；显效：WOMAC评分、VAS评分改善>70%，行走时疼痛较轻,几乎无临床症状；有效：WOMAC评分、VAS评分改善30%～70%，关节处疼痛较轻,临床症状改善明显；无效：患者的临床症状无显著变化。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 曲安奈德组治愈26例(53.06%)，显效14例(28.57%)，有效7例(14.29%)，无效2例(4.08%)，总有效率为95.92%。玻璃酸钠组治愈10例(20.41%)，显效15例(30.61%)，有效15例(30.61%)，无效9例(18.37%)，总有效率为81.63%。曲安奈德组总有效率高于玻璃酸钠组(χ2=5.018，P=0.025)。

2.2 WOMAC评分、VAS评分比较 治疗前，2组WOMAC评分、VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗5周后2组WOMAC评分、VAS评分较治疗前降低，且曲安奈德组低于玻璃酸钠组(P<0.01)，见表1。

表1 玻璃酸钠组与曲安奈德组治疗前后WOMAC评分、VAS评分比较分)

2.3 炎性因子水平比较 治疗前，2组MMP-1、CRP、IL-1β、TNF-α比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗5周后2组MMP-1、CRP、IL-1β、TNF-α较治疗前降低，且曲安奈德组低于玻璃酸钠组(P<0.01)，见表2。

表2 玻璃酸钠组与曲安奈德组治疗前后炎性因子水平比较

2.4 骨转化指标比较 治疗前,2组CTX-1、OC、BMD比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗5周后2组CTX-1较治疗前降低，OC及BMD较治疗前升高，且曲安奈德组CTX-1低于玻璃酸钠组，OC及BMD高于玻璃酸钠组(P<0.05)，见表3。

表3 玻璃酸钠组与曲安奈德组治疗前后骨转化指标比较

3 讨 论

膝骨关节炎在骨性关节炎中最为常见。因在日常生活中膝关节不仅要承载身体重量，且活动量较大，易受损，进而使局部出现大量炎性因子聚集等，导致膝关节内软骨下骨出现象牙化、硬化等退行性变化，造成膝关节软骨发生纤维化、软化，并慢慢糜烂，严重时发生关节软骨缺失等，并合并软骨下骨硬化、关节囊挛缩及相邻关节平面形成骨赘等状况。患者常有膝关节活动范围受限，不同程度的肿胀、疼痛，关节变形等临床表现，对患者的生活质量造成严重影响。

关于膝骨关节炎的临床治疗，通常在疾病早期主要采取氨基葡萄糖、非甾体消炎药等药物保守治疗，另外还有关节腔内注射玻璃酸钠或皮质类固醇(CS)药物治疗等[7]。但临床实践表明单一的口服用药对于膝骨关节炎Ⅱ、Ⅲ级患者的作用不大，对于关节腔内注射CS或玻璃酸钠治疗虽然短期内可缓解患者临床症状，但一旦停药疾病易复发，且长期疗效并不理想。

曲安奈德属于长效糖皮质激素，具有强效而持久的抗炎、抗过敏的作用[8]。该药物能够抑制白细胞和巨噬细胞移行至血管外，减轻炎性反应，并且可以增加肥大颗粒的稳定性、减少组胺释放，从而减轻血管舒张及降低毛细血管通透性，使血管敏感性、收缩性加强，减少局部充血，即体液外渗。有研究表明，患者经曲安奈德注射治疗后，VAS和WOMAC评分均明显降低[9-11]，本研究结果与之一致，均提示曲安奈德可有效减轻患者痛苦，提高患者生活质量。

研究发现，膝骨关节炎疾病的进展与MMP-1、CRP关系密切，MMP-1能够变性溶解关节中的Ⅱ型胶原，其含量过高时会降解破坏骨关节的滑膜及软骨[12]。CRP可反映组织损伤及炎症，对关节软骨基质具有一定的破坏作用，促进关节软骨的退行性改变。IL-1β为促炎性递质，有利于滑膜细胞生长，通过诱导滑膜细胞合成多种酶而破坏关节软骨，使软骨胶原合成受到抑制，降解软骨基质。TNF-α为一种可以抑制成骨细胞及有助于合成破骨细胞的细胞因子，经抑制蛋白聚糖及软骨胶原的合成，降解软骨基质，加速破骨细胞骨吸收，促进关节软骨缺失。上述各血清因子共同作用可促进滑膜炎性反应及破坏软骨基质，其血清因子指标是评价膝骨关节炎临床疗效的参考指标。祁传才等[13]研究指出，炎性因子多会造成软骨细胞炎性损伤，进一步使骨质遭到破坏，产生疼痛等。曲安奈德能够促进胶原沉积的降低，抑制肉芽组织，抑制炎性因子在关节滑膜组织中分泌，当曲安奈德经关节腔内注射给药时，有利于炎性因子水平的降低，迅速缓解症状，起到抗炎止痛作用。本研究结果显示，曲安奈德组MMP-1、CRP、IL-1β、TNF-α均明显降低，且低于玻璃酸钠组，提示曲安奈德联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗可有效抑制患者炎性因子的产生。

骨矿化及骨基质的形成是骨修复的两个阶段，其中CTX-1为骨基质的主要成分，起到支撑骨矿化的作用，其指标变化对骨质强度及韧性的影响较大；另外，OC可调节骨组织能量代谢，常聚集于骨矿化期，利于评估骨更新速率[14-15]。人体骨头有一定的强度，BMD更多指里边骨矿盐的含量。骨胶原类是构成整个骨强度的主要因素。临床上可以通过BMD检测来分析患者是否发生骨质疏松、纤维性骨炎、骨质软化等疾病。根据患者的BMD就可评估出钙磷代谢疾病的发生、发展，评判骨折风险及骨质情况。通过给予患者及时用药，能够减少骨质疏松骨折的发生。本研究结果显示，曲安奈德组CTX-1降低明显，OC及BMD升高明显，且均优于玻璃酸钠组，表明曲安奈德联合玻璃酸钠关节腔内注射可促进软骨下骨基质的修复与重建，加速骨细胞的分化，加强关节下骨支撑作用。

综上所述，于膝骨关节炎患者关节腔内注射曲安奈德与玻璃酸钠可明显改善骨质代谢和临床症状，减轻炎性反应，缓解患者疼痛。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。