张婷

呼吸窘迫综合征(RDS)为呼吸系统危急重症，好发于早产儿，且胎龄越小，发病率越高[1-2]。目前，临床治疗RDS多以呼吸支持、营养支持、预防感染等综合治疗为主，可在一定程度上改善患儿呼吸状况，减轻机体缺氧性损伤，但难以从根本上消除病因。猪肺磷脂注射液为重症RDS患儿的常用治疗药物，给药后能直接补充肺表面活性物质，纠正肺表面活性物质不足引起的一系列病理变化，从而增强肺部气体交换能力，促进动脉血气恢复正常[3-4]。而RDS患儿常伴有不同程度炎性反应，易引起肺部炎症水肿等，使得肺表面活性物质单药效果有限。布地奈德则为糖皮质激素，具有强效抗炎、抗过敏作用，且脂溶性强，给药后能迅速到达肺部组织，抑制局部炎性反应，促进炎症水肿消退[5-6]。现观察布地奈德联合猪肺磷脂注射液治疗重症RDS早产儿的临床疗效及其对预后的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取邹城市人民医院收治的重症RDS早产儿86例，病例选取时间为2019年9月—2021年9月，按照随机数字表法分为A组与B组，各43例。A组：男24例，女19例；胎龄28～35(30.58±1.54)周；出生时体质量1 218～1 484(1 318.62±103.51)g；分娩方式：阴道分娩27例，剖宫产16例；RDS分级：Ⅲ级30例，Ⅳ级13例；出生时间1～8(5.13±1.08)h。B组：男26例，女17例；胎龄27～35(30.62±1.57)周；出生时体质量1 223～1 492(1 319.15±105.03)g；分娩方式：阴道分娩29例，剖宫产14例；RDS分级：Ⅲ级28例，Ⅳ级15例；出生时间2～8(5.18±1.11)h。2组性别、胎龄、出生时体质量、分娩方式、RDS分级、出生时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患儿家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 纳入标准：符合第9版《儿科学》[7]中RDS相关诊断标准；早产儿，胎龄<37周；RDS分级Ⅲ～Ⅳ级；需行机械通气；出生体质量<1 500 g。排除标准：母亲为多胎妊娠；伴有严重感染；合并先天性畸形；神经系统异常；中途自愿退出。

1.3 治疗方法 2组均接受机械通气、营养支持、预防感染等基础治疗。A组予以猪肺磷脂注射液(Chiesi Farmaceutici S.p.A.生产，国药准字HJ20181201)治疗：娩出8 h内用药，完成肺表面活性物质预热后，经气管给药，每次100 mg/kg，完成后加压给氧5 min，促进药物分布均匀，可每8～12 h给药1次，最多给药4次。B组在A组基础上加用布地奈德混悬液(AstraZeneca Pty Ltd生产，国药准字H20140475)治疗：雾化吸入0.25 mg/kg，每8～12 h给药1次。2组均治疗72 h。

1.4 观察指标与方法 (1)临床疗效：显效：治疗后患儿安静，呼吸困难、发绀等症状消失，面色红润，血气分析指标恢复正常；有效：治疗后患儿逐渐安静，呼吸困难、发绀等症状减轻，呼吸稍微急促，血气分析指标逐渐恢复；无效：未达到上述标准。总有效率=显效率+有效率。(2)有创通气时间、撤机时间及住院时间。(3)血气分析指标：治疗前及治疗72 h后，采用血气分析仪测定2组患儿动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)及氧合指数(OI)。(4)呼吸机参数：比较2组患儿吸入氧浓度(FiO2)、吸气峰压(PIP)。(5)炎性因子水平：治疗前及治疗72 h后，采集2组患儿静脉血2 ml，离心处理后，以酶联免疫吸附法测定肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)。(6)不良事件发生情况：比较2组肺出血、呼吸机相关性肺炎及新生儿坏死性结肠炎等发生率。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 A组显效18例(41.86%)，有效17例(39.54%),无效8例(18.60%)，总有效率为81.40%。B组显效22例(51.16%)，有效19例(44.19%)，无效2例(4.65%)，总有效率为95.35%。B组总有效率高于A组(χ2=4.074，P=0.044)。

2.2 呼吸机使用情况比较 B组有创通气、撤机及住院时间较A组短(P<0.01)，见表1。

表1 A组与B组呼吸机使用情况比较

2.3 血气分析指标与呼吸机参数比较 2组治疗前PaCO2、PaO2、OI、FiO2、PIP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后PaCO2、FiO2、PIP较治疗前降低，PaO2、OI较治疗前升高(P<0.01)；治疗后，B组PaCO2、FiO2、PIP较A组低，PaO2、OI较A组高(P<0.01)，见表2。

表2 A组与B组治疗前后血气分析指标与呼吸机参数比较

2.4 炎性因子水平比较 2组治疗前TNF-α、IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后TNF-α、IL-6水平较治疗前降低(P<0.01)；治疗后，B组TNF-α、IL-6水平较A组低(P<0.01)，见表3。

表3 A组与B组治疗前后炎性因子水平比较

2.5 不良事件比较 A组出现4例肺出血，3例呼吸机相关性肺炎，2例新生儿坏死性结肠炎；B组出现1例肺出血，1例呼吸机相关性肺炎。B组不良事件总发生率为4.65%(2/43)，低于A组的20.93%(9/43)(χ2=5.108，P=0.024)。

3 讨 论

RDS发病机制复杂，临床认为肺表面活性物质分泌不足为该病主要诱因，肺表面活性物质具有降低肺泡表面液体层表面张力作用，能保持细胞不易萎缩，且吸气时易扩张，一旦缺乏肺表面活性物质则可引起肺泡逐渐萎缩，导致进行性肺不张，诱发缺氧、酸中毒等一系列病理变化[8-9]。同时，肺毛细血管渗出的纤维蛋白形成肺透明膜，加重缺氧中毒现象。胎儿肺表面活性物质正常情况下于孕18～20周才开始分泌，孕35～36周时肺组织方可发育成熟，而早产儿出生时间较早，肺表面活性物质分泌难以促进肺成熟，故RDS发病率高，且越早出生其发病风险越高[10-11]。目前，临床早期治疗RDS多以呼吸支持等综合治疗为主，能迅速纠正患儿缺氧状态，抑制病情持续恶化，但常规治疗无法促进肺表面活性物质分泌。

猪肺磷脂注射液属于天然的外源性肺表面活性物质。补充肺表面活性物质制剂为目前补充肺表面活性物质不足的重要手段，可改善肺泡容量稳定性，预防肺泡萎缩，进而提高肺气体交换功能，增强肺通气能力[12-13]。同时，肺表面活性物质可改善肺顺应性，使得呼吸阻力减低，并阻止肺泡间黏液分泌，减少肺水肿、肺出血等不良事件发生。外源性肺表面活性物质刺激还能促进内源性肺表面活性物质分泌，加快肺组织发育成熟。但临床深入研究发现，炎性反应也是诱发RDS的重要因素，单纯应用肺表面活性物质制剂难以抑制患儿体内炎症活跃状态，不利于病情尽快好转。TNF-α、IL-6为常见炎性因子，缺氧、内毒素等因素可加速上述因子释放。其中TNF-α是由单核巨噬细胞分泌，可诱导炎性细胞聚集，扩大炎症级联反应，从而增大炎症损伤，阻碍患儿肺组织发育成熟；IL-6具有多生物效应，不仅能趋化多种细胞因子，还可加快炎性物质释放。本研究结果显示，相比A组，B组总有效率更高，治疗后PaCO2更低，PaO2、OI更高，有创通气时间、撤机时间及住院时间更短，且治疗后FiO2、PIP、TNF-α、IL-6及不良事件总发生率更低，表明布地奈德混悬液联合猪肺磷脂注射液治疗重症RDS早产儿效果确切，可加快动脉血气分析指标恢复正常，抑制体内炎症过度活跃，降低FiO2、PIP，缩短有创通气时间、撤机时间，减少不良事件发生。其原因为布地奈德混悬液为非卤化激素，经雾化吸入给药能迅速到达肺组织内，与糖皮质激素受体结合，可促进多种糖皮质激素相关蛋白生成，并作用于肺泡Ⅱ型细胞，加快饱和磷脂酰胆碱合成及释放，从而加速内源性肺表面活性物质合成，缩短肺成熟时间[14-16]。同时，布地奈德混悬液具有强效抗炎作用，能阻断炎性反应的多个阶段，减少炎性递质释放，减轻肺部炎性损伤，且能提高肥大细胞膜稳定性，降低免疫反应和透明质酸酶活性，促进肺组织修复，以加快肺通气功能恢复。布地奈德混悬液还可提高肺泡纤毛摆动功能，减少肺泡萎陷，增强肺顺应性。布地奈德混悬液与猪肺磷脂注射液联用后可协同增效，不仅能加快肺发育成熟，还可抑制肺部炎性反应，减轻肺损伤，并拮抗肺实质过度异常修复，进而促进肺功能通气及换气功能复常。

综上所述，布地奈德混悬液联合猪肺磷脂注射液可提高重症RDS早产儿的临床疗效，加快动脉血气分析指标恢复正常，阻断炎症过度反应，降低FiO2、PIP，缩短有创通气时间，减少不良事件发生，利于预后。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。