冯华

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是临床上常见的消化科疾病,具有病情进展迅速、凶险等特点,可引起多组织或器官功能衰竭,若未及时治疗,常可导致死亡的发生,死亡率可达20%［1］。现阶段临床治疗SAP 多采用综合对症疗法以控制患者的病情进展,而肠内营养是重要的治疗方法之一,可改善患者营养状况,有利于缓解机体炎症损伤及改善免疫力,但目前临床上关于肠内营养的开展时机(早期、延期)尚无统一定论,因而治疗时机的选择近年来成为临床讨论的热点和难点之一［2,3］。作者通过临床实践,探讨早期和延期肠内营养对SAP 患者营养状态、炎症因子以及治疗效果的影响,为临床营养干预时机的选择提供一些思路。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2018 年3 月～2020 年3 月收治的116 例SAP 患者作为研究对象,采用随机数字表法分为早期组和延期组,每组58 例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。本研究经伦理委员会审批通过。纳入标准：①结合患者过往病史、临床症状、常规检查指标、超声或CT 检查等诊断为SAP［4］；②患者可以进行正常沟通且年龄＞18 岁；③病程＜24 h,血AMS 水平＞正常值上限3 倍且急性生理和慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)评分＞8 分；④清晰治疗方案并签署知情同意书,配合后续检查。排除标准：①近期(4 周内)使用过糖皮质激素、免疫、抗炎、抗凝类药物中的1 种或多种；②妊娠期或哺乳期妇女；③合并严重的肝、心、肾等基础疾病；④合并应激性胃肠溃疡、胃肠道穿孔出血等疾病。

表1 两组一般资料比较(n,)

表1 两组一般资料比较(n,)

注：两组比较,P＞0.05

1.2方法 两组均依据《急性胰腺炎诊治指南(2014版)》［4］给予禁食、吸氧、水电解质纠正、抗感染、胰酶胰液抑制、胃肠减压等常规治疗,并给予质子泵抑制剂、生长抑素、抑酸剂等药物治疗。两组均给予相同的肠内营养,即经鼻置入空肠营养管并经X 射线透视证实放置正确、固定后,2 h 内滴注37℃生理盐水500 ml 以使患者肠道逐渐适应,按28 kcal/kg、热氮比120∶1～150∶1 滴注肽氨基酸营养制品(商品名：百普力),第1 天速度为25 ml/h,此后依据患者耐受程度调整至100～120 ml/h,5 d 后根据患者代谢、营养要求、输注反应等给予长肽和整蛋白型营养合剂并适当调整肠内营养类型和速度,待患者病情转归良好后可停止肠内营养并逐渐开放饮食。其中早期组给予早期(入院24 h 内)肠内营养,延期组给予延期(入院48 h 后)肠内营养。

1.3观察指标 比较两组营养状态、炎症因子、病情转归、并发症发生情况及死亡情况。①营养状态：于治疗前后抽取外周静脉血3 ml,采用日立7800 全自动生化分析仪检测TP、ALB、PA；②炎症因子：于治疗前后抽取外周静脉血3 ml 并分离血清(3000 r/min、10 min)后,采用酶联免疫吸附法检测IL-6、TNF-α、CRP；③病情转归：记录腹痛缓解、血和尿AMS 恢复、住院时间；④并发症及死亡：记录胰周脓肿、胰腺假性脓肿、肾衰竭、呼吸衰竭等并发症发生情况及死亡情况。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组营养状态比较 治疗前,两组TP、ALB、PA 水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组TP、ALB、PA 水平均明显高于本组治疗前,且早期组明显高于延期组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组营养状态比较()

表2 两组营养状态比较()

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与延期组治疗后比较,bP＜0.05

2.2两组炎症因子比较 治疗前,两组IL-6、TNF-α、CRP 水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组IL-6、TNF-α、CRP 水平均明显低于本组治疗前,且早期组明显低于延期组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组炎症因子比较()

表3 两组炎症因子比较()

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与延期组治疗后比较,bP＜0.05

2.3两组病情转归比较 早期组腹痛缓解时间、血AMS 恢复时间、尿AMS 恢复时间、住院时间均明显短于延期组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组病情转归比较(,d)

表4 两组病情转归比较(,d)

注：与延期组比较,aP＜0.05

2.4两组并发症发生情况及死亡情况比较 早期组并发症发生率明显低于延期组,差异有统计学意义(P＜0.05)；两组死亡率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表5。

表5 两组并发症发生情况及死亡情况比较［n(%)］

3 讨论

SAP 的发病机制复杂,主要与高脂血症、酒精中毒、胆系感染等有关,其病理基础为胰腺分泌过多胰酶(胰蛋白酶)而导致自身组织器官消化所致,以胰腺局部炎性反应为临床主要特征,病情加重会伴随腹膜刺激征、胰腺坏死、脓肿等,甚者可导致死亡［5,6］。

目前,营养支持是SAP 重要的治疗方法之一,其中肠内营养是有效的治疗方式之一,不仅可有效满足患者机体高分解代谢的热量和其他营养物质需求,有助于维持机体各器官功能,还可有效调节胃肠道菌群平衡及免疫系统功能,有助于增强抵抗力、免疫力,其临床疗效已逐渐被认可［7,8］。而关于SAP 患者肠内营养的开展时机尚无定论,传统观点认为,较早地给予肠内营养易增加患者胃肠道负担,尤其是易加重胰腺负担而影响胰腺修复,故临床上一般采取延期(入院48 h后)的方式,以保障治疗的安全性［9,10］。近年来,相关研究显示,对SAP 患者给予早期(入院24 h 内)肠内营养可有效提高患者的疗效,有助于减少患者并发症及促进病情转归,提示早期实施肠内营养是可行的［11］。此外,IL-6 是具有介导、参与机体炎症反应作用的白细胞介素指标,TNF-α 是一种主要由巨噬细胞和单核细胞产生的促炎细胞因子,CRP 是一种具有参与炎症反应和促进炎症作用的急性时相蛋白,IL-6、TNF-α、CRP 在SAP 炎症反应中具有重要的作用［12,13］。

本研究结果表明：治疗后,两组TP、ALB、PA 水平均明显高于本组治疗前,且早期组明显高于延期组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗后,两组IL-6、TNF-α、CRP 水平均明显低于本组治疗前,且早期组明显低于延期组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。早期组腹痛缓解时间、血AMS 恢复时间、尿AMS 恢复时间、住院时间均明显短于延期组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。这可能是由于延期肠内营养虽能够有效满足SAP 患者营养需求而改善了患者营养状态,并能够维持机体各器官功能,增强了患者的抵抗力、免疫力,从而缓解患者的临床症状,促进其病情转归。但由于其治疗时间较晚,部分患者病情已进展稳定,导致其治疗作用一般而未能较好地改善患者营养状态、炎症因子。早期肠内营养治疗中,可能由于在入院24 h 内即给予SAP 患者肠内营养支持,能够及时有效地满足了SAP 患者的营养需求,更好地改善了患者营养状态、炎症因子,有助于更早、更好地改善患者的病情,使患者病情转归更良好。同时,本研究中,早期组并发症发生率明显低于延期组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。此结果与既往研究［2,3］相似,表明早期肠内营养能够有效减少SAP 患者的并发症发生。这可能是由于早期肠内营养能够在临床早期控制胰酶的分泌及活性,进而减少自身器官的消解和损伤程度,为患者胰腺及其周围组织修复提供了更良好的条件,从而提高了治疗疗效,有助于减少胰周脓肿、胰腺假性脓肿、肾衰竭、呼吸衰竭等并发症的发生。此外,本研究中,早期组死亡率为10.34%,低于延期组的17.24%,但差异无统计学意义(P＞0.05),提示早期肠内营养能够在一定程度上降低SAP 患者的死亡风险,此结果与既往研究［7,8］中可显著减少患者死亡的结果不符,这可能是与本研究纳入的对像均为SAP 患者,其病情严重,易出现死亡,也可能与本研究纳入病例数少有关,提示还需进行更深入、更大样本的研究。

综上所述,早期肠内营养可有效改善SAP 患者营养状态、炎症因子,有利于患者病情转归,且可减少并发症,值得临床推广。