吴志兵 陆瑞 姜雪 戈伍琼

【摘要】宫腔粘连（IUA）具有复发率高，妊娠率低的特点，笔者在西医治疗的各个阶段中，常配合以中医药治疗，充分发挥中医特色，提高临床疗效。本文通过一特殊案例，以湿热瘀阻立论，采用清热利湿，活血化瘀法成功改善一宫腔粘连合并胎骨残留的妊娠结局。

【关键词】胎骨残留；宫腔粘连；湿热瘀阻；中西医结合

1 case of pregnancy after intrauterine adhesion with residual fetal bone was treated with combination of traditional Chinese and western medicine

WU Zhibing， LU Rui， JIANG Xue， GE Wuqiong

Shuyang County Hospital affiliated to Yangzhou University School of Medicine， Shuyang， Jiangsu 223600， China

【Abstract】Intrauterine adhesions （IUA） has the characteristics of high recurrence rate and low pregnancy rate. In every stage of Western medicine treatment， the author often cooperates with traditional Chinese medicine treatment， giving full play to the characteristics of traditional Chinese medicine to improve the clinical efficacy. Based on a special case， the method of clearing heat and removing dampness， promoting blood circulation and removing blood stasis was used to improve the pregnancy outcome of intrauterine adhesion with residual fetal bone.

【Key Words】Fetal bone remains； Intrauterine adhesion； Damp-heat stasis； Integrated traditional Chinese and Western medicine宫腔粘连是一种由于各类原因导致妊娠或非妊娠子宫的基底层内膜损伤后，使宫腔部分或全部闭塞从而引起一系列症状的综合征，临床中又称 Asherman 综合征，严重影响女性的生殖健康。据统计，在继发性不孕症妇女中，约60%有过人工流产史，且流产次数与继发性不孕症呈正相关性[1]。 宫腔内胎骨残留是临床少见的清宫术后并发症，残留的胎骨作为异物，导致宫腔内炎性反应，损伤子宫内膜，进一步加重清宫术后子宫内膜的损伤，导致严重的宫腔粘连。宫腔镜下宫腔粘连分离术（TCRA）是治疗本病的主要方法，但术后再粘连率高达62.5%，妊娠成功率仅为22.5%～33.3%，对生育年龄女性造成严重的影响[2-3]。我院在中医辨证论治的基础上使用清热利湿，活血化瘀药物，中西医结合治疗宫腔粘连合并宫腔内胎骨残留一例，效果明显，经治疗后患者成功剖娩一活婴，现报告如下。

1 病例资料

患者任某，女，个体户，33岁，因“中期妊娠引产钳刮术后月经量少3月”于2019年11月10日入院。孕产史：1-0-1-1，曾于2017年剖宫产一活女婴。患者于2019年6月16日在当地妇幼保健院因中期妊娠引产失败后行钳刮术，术后阴道持续少量出血，复查两次彩超均提示：宫内杂乱强回声，遂分别于6月24日、7月2日行清宫术，术后未予特殊处理。患者于11月9日因月经量明显减少至我院门诊就诊，查彩超示：宫腔底部可见一强回声，部分位于肌層内，余未见明显异常。遂行宫腔镜进一步检查示：宫腔重度粘连，胎骨残留？（图1）。于11月11日在B超监护下行宫腔镜下宫腔粘连分离术+残留胎骨取出术，术后宫腔内留置球囊导尿管（内含5mL生理盐水，术后一周予取出）预防再次粘连，并予雌孕激素口服进行人工周期治疗：戊酸雌二醇，2mg/次，2次/d，共服用21d，后10d加服地屈孕酮片，10mg/次，2次/d，共治疗三个周期。患者月经量少，色瘀紫，小腹隐痛，舌红，苔白腻略黄，脉弦滑，辨证为湿热瘀阻，中医治疗方面予以清热利湿，活血化瘀，方选红藤败酱汤加减，药用：大血藤10g、败酱草10g、乳香8g、没药8g、木香5g、延胡索5g、当归10g、赤芍10g、薏苡仁15g、白术10g、茯苓10g。服用方法：术后第二天开始服用，2次/d，经期停服，共三个月经周期。第一个周期月经干净后门诊行宫腔镜检查见宫腔形态正常。患者于2020年3月28日因月经未潮于门诊就诊，查尿妊娠试验示：阳性，嘱其门诊定期检查，孕期经过顺利，于2020年12月25日，因“G3P1孕38+5周待产LOA，疤痕子宫”行剖宫产助娩一男活婴，重4050g。

2 讨论

由于流产人数多，重复流产率高，宫腔粘连（IUA）已成为我国妇科常见病，其对生育能力危害严重且治疗效果差，常需综合治疗。胎骨残留可见于中期妊娠钳刮术后，是临床比较少见的并发症，其症状缺乏特异性。当宫腔粘连与胎骨残留同时存在时则增加了诊断及治疗的难度，宫腔镜技术的快速发展，目前已成为诊治这一疾病的首选方法。此患者因月经量减少就诊，询问病史得知其曾有宫腔操作史，门诊查彩超示宫腔内强回声占位，余未见异常，予完善宫腔镜检查示宫腔粘连，宫腔内胎骨残留考虑，经宫腔镜手术后进一步明确宫腔内强回声占位为残留的胎骨。整个术后治疗过程除了采用西药雌孕激素进行周期治疗外，还与中医药密切相结合，采用中西医结合治疗，最终患者成功受孕，并顺利剖娩一活婴。

中医古籍中并无“宫腔粘连”这一病名，结合其临床表现，可将中重度宫腔粘连归属为“闭经”“月经过少”“不孕”等范畴。《金匮要略》有云：“千般疢难，不越三条……三者，房室金刃虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”清宫操作时金刃器械直接损伤内膜，离经之血蓄积，瘀血留滞，新血无法再生；同时由于胞宫位居下焦，湿性趋下，湿邪侵入下焦胞宫，湿性粘滞，郁而化热，与瘀血相搏结，而成湿热瘀结之证。现代医学家张晓甦教授认为宫腔粘连多以湿热瘀结为致病因素，采用化瘀清利补肾法治疗宫腔粘连所致不孕效果显著[4]。戴海青教授以“血瘀”为宫腔粘连的基本病机，采用综合立体疗法治疗本病疗效较好[5]。雷磊教授认为宫腔粘连的病机不外乎“湿、热、瘀、虚”，对宫腔粘连分离术后的患者给予妇科千金胶囊清热除湿，益气化瘀治疗，收到了良好的临床疗效[6]。大量的药理研究已证实活血化瘀中药可改善组织器官血液微循环，促进炎症吸收，降低毛细血管通透性，加快粘连松解。谭雅莉等通过实验发现具有清热活血利湿作用的妇科千金胶囊可降低大鼠血清中TGF-β1，TNF-α和IL-6的水平，通过TGF-β1-PI3K/Akt 信号通路，从而抑制子宫组织中TGF-β1，PI3K和p-Akt三种蛋白的表达而发挥抗炎、抗纤维化的作用，修复宫腔粘连大鼠子宫内膜组织形态，从而达到治疗IUA大鼠的作用，初步探讨了清热活血利湿法治疗宫腔粘连的作用机制[7]。基于本病形成的病机，我院在治疗宫腔粘连时常配合红藤败酱汤加减予以口服。其中大血藤、败酱草清热利湿；当归、赤芍、乳香、没药，活血化瘀；木香、延胡索，行气止痛；白術补中益气，扶正祛邪，有推动气血运行，以助化瘀，并有提高机体免疫功能之效，起辅佐作用；茯苓、生苡仁健脾渗湿，清热利水，合用以消除组织炎性反应。全方共奏清热利湿、活血化瘀之功效。湿邪祛而瘀血除，促进粘连松解，降低炎症反应，改善子宫的血供情况，增加微血管重建，促进内膜生长[8]。同时辅以西药雌孕激素序贯治疗，中西医结合促进内膜生长，降低宫腔粘连复发率。

胎骨残留作为人工流产后并发症，临床较为少见，过去因检查手段有限，临床诊断较为困难。但随着宫腔镜技术的不断发展，宫腔镜检查已成为宫内病变的首选检查方法[9]。基于患者的临床症状及既往流产史，并结合其超声检查，通过宫腔镜检查进行确诊已不再困难。对于考虑有胎骨残留的患者，采用宫腔镜直视下操作，具有定位准确，手术时间短，对子宫内膜损伤小的特点，避免了盲取可能对子宫及内膜造成的二次损伤，已成为临床上治疗宫腔内胎骨残留的首选方法。

通过彩超检查仅发现本病例的宫腔占位，并未发现其宫腔粘连，进一步证实了宫腔镜检查才是宫腔粘连诊断的金标准。本病例充分应用宫腔镜技术，分离宫腔粘连，恢复宫腔内部形态，并在宫腔镜直视下进行残留胎骨取出术，减少了对子宫二次损伤的机会。由于宫腔粘连复发率高，术后采取一定辅助措施对预防再粘连至关重要，尽管临床中有众多预防方法，但尚缺乏绝对有效的方法，临床当中常需联合应用[10]。我院在治疗宫腔粘连时充分发挥中医药优势，认为本病的病机特点为湿热瘀阻，采用清热利湿、活血化瘀法，中西结合治疗宫腔粘连，成功助孕一重度粘连患者，为宫腔粘连的治疗提供了一个新思路。

参考文献

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[10] 杨晓喆，华媛媛.宫腔粘连松解术后预防再粘连的研究进展[J].西南医科大学学报，2020，43（4）：429-