石燕芳，张瑞娟，程 惠，伉 奕

轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment，MCI)是常见的认知功能损害，病人临床表现介于正常和痴呆之间的过渡状态。目前调查显示，MCI在老年人中的发病率约为18.8%[1]，在我国发病率约为8.9%[2]，且MCI的患病率正随着人口老龄化的加剧而上升。睡眠障碍是MCI的常见并发症，不仅会导致MCI病情的进一步发展，还严重影响病人的生活质量。因此，进一步明确MCI病人睡眠障碍发病的机制对MCI病人睡眠障碍防治具有积极临床意义。海马是构成近记忆的重要结构，海马的体积能够反映其病理状态。有研究表明，海马组织萎缩与认知功能减退密切相关[3-4]。但目前海马的病理生理改变在MCI睡眠障碍的发病中的具体作用尚不明确。本研究拟通过对比MCI病人的海马体积，以进一步明确海马体积与MCI合并睡眠障碍的相关性。MCI可归属于中医学“健忘症”的范畴。近年来，中医治疗在MCI的早期干预方面取得了不错进展，如中药方剂和针灸[5]。但针对MCI合并睡眠障碍治疗尚缺乏研究，明确MCI合并睡眠障碍的中医证候分型特征将有助于为临床MCI合并睡眠障碍的治疗提供理论依据和指导。本研究拟对MCI 合并睡眠障碍的中医证候分型进行分析，为中医药早期干预提供依据，从而提高临床对MCI 合并睡眠障碍诊治能力并有效改善病人症状和疾病预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年8月—2021年2月收治的MCI病人145例。MCI的临床诊断标准[6]：①病人自诉有认知功能减退，并经知情者证实；②通过简易智力状况检查量表(Mini-mental State Examination，MMSE)检查，文盲病人MMSE评分>17分，小学文化程度病人>20分，中学及以上文化程度病人>24分；③日常生活活动能力量表(Activities of Daily Living，ADL)评分在正常范围(>60分)；④有足够的视觉和听觉分辨力接受神经心理学测试。纳入标准：①年龄50～80岁；②符合MCI的临床诊断标准[6]；③病人及家属签署知情同意书。排除标准：①不能配合完成研究过程中的各项量表调查的病人；②合并磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查禁忌证的病人；③合并其他原因可能引起认知功能障碍的的病人，如滥用药物、酗酒、脑器质性病变、精神疾病等；④合并心、肝、肾、脑等重要脏器功能障碍病人；⑤失眠病程长于MCI病程病人。本研究经我院伦理学委员会审核通过。

根据病人MCI亚型，将病人分为记忆型认知功能障碍组(A组)和非记忆型认知功能障碍组(B组)。其中A组123例(84.83%)，B组22例(15.17%)。A组、B组病人性别、年龄、病程、慢性病史以及文化程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 A组与B组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 睡眠障碍评定 采用匹兹堡睡眠质量指数量表[7]测评，包括入睡时间、睡眠障碍、睡眠时间、睡眠效率、睡眠质量、催眠药物、日间功能障碍7个方面，每项0～3分，总分>7分时判定存在睡眠障碍。

1.2.2 海马体积测量 通过MRI采集病人海马体积数据，所用仪器为3.0T Siemens Avanto扫描仪，数据采集均由同一名经验丰富的影像科医师完成。对病人行头颅常规MRI扫描和斜冠状位扫描，斜冠状位时垂直于海马长轴，参数设置见表2。在图像上勾画出海马边界，该层面的海马体积=计算面积×层厚，总的海马体积等于各层面海马体积之和，并采用矫正公式以消除个体颅腔对测量结果的影响：标准化值=测量值×平均颅腔体积/个体实际测量的颅腔体积。

表2 头颅常规MRI扫描参数

1.2.3 中医证候分型[8]MCI的中医证候分型主要分为肾精不足型、痰浊阻窍型、瘀阻脑络型、肝阳上亢型、气血不足型。各型的主要临床表现见表3。

表3 MCI的中医辨证分型及主要临床表现

1.3 观察指标 ①分析不同MCI分型病人睡眠障碍的特点；②分析MCI合并睡眠障碍病人的海马体积特点；③分析海马体积大小与MCI合并睡眠障碍的相关性；④分析MCI合并睡眠障碍病人的中医证候分型特点。

2 结 果

2.1 不同MCI分型病人睡眠障碍发生率比较 A组睡眠障碍发生率为80.49%，B组睡眠障碍发生率为40.91%，A组睡眠障碍发生率明显高于B组(χ2=15.381，P<0.001)。详见表4。

表4 不同MCI分型病人睡眠障碍发生率比较 单位：例(%)

2.2 MCI合并睡眠障碍病人的海马体积特点 将A组再分为A1组(合并睡眠障碍)和A2组(无睡眠障碍)，将B组再分为B1组(合并睡眠障碍)和B2组(无睡眠障碍)。左侧、右侧及总的海马体积测量结果显示，A1组左侧、右侧海马体积及总海马体积均较A2组明显缩小(P<0.05)，而B1组与B2组海马体积比较差异无统计学意义(P>0.05)，与B1组及B2组比较，A1组左侧、右侧海马体积及总海马体积明显缩小(P<0.05)。详见表5。

表5 4组病人海马体积比较(±s) 单位：cm2

2.3 海马体积大小与MCI合并睡眠障碍的相关性分析 Spearman相关性分析显示，左侧海马体积(r=-0.586，P<0.001)、右侧海马体积(r=-0.452，P<0.001)以及总海马体积(r=-0.622，P<0.001)均与MCI病人合并睡眠障碍呈负相关。

2.4 MCI合并睡眠障碍病人的中医证候分型特点 中医证候分型结果显示，A1组中医证候分型主要为痰浊阻窍型(占68.69%)和瘀阻脑络型(占63.64%)，痰浊阻窍型、瘀阻脑络型占比高于A2组，差异均有统计学意义(P<0.05)。B1组也以痰浊阻窍型与瘀阻脑络型为主，但痰浊阻窍型、瘀阻脑络型占比与B2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。与B1组相比，A1组痰浊阻窍型比例更高(P<0.05)。详见表6。

表6 4组病人中医证候分型比较 单位：例(%)

3 讨 论

目前针对MCI的研究主要集中于病人的认知功能减退，对MCI病人常常合并的睡眠障碍未引起足够重视。研究显示，睡眠障碍可对认知功能造成损害[9]，因此，睡眠障碍也是导致病人病情恶化的重要原因，且睡眠障碍给病人的生活质量造成了极大的影响。已有研究表明，海马体萎缩与MCI的发生有关[10-11]。本研究通过对比MCI病人的海马体积，探究海马体积与合并睡眠障碍的相关性。研究结果显示，记忆型认知功能障碍病人的左侧、右侧海马体积及总海马体积均小于非记忆型认知功能障碍病人，这可能与海马体积在记忆功能中的重要作用有关。B1组与B2组左侧、右侧海马体积及总海马体积比较差异无统计学意义，分析其原因可能是本研究病例数太少而导致数据分析结果存在一定的偏倚。张丹伟等[12]的研究中对比了失眠障碍病人与健康者的海马体积，结果显示，失眠病人左侧、右侧及总的海马体积均较健康者更小，且海马体积与失眠病程呈负相关。本研究结果也显示，MCI合并睡眠功能障碍病人左侧、右侧海马体积及总海马体积小于不合并睡眠障碍的病人，且海马体积与合并睡眠障碍之间存在明显的相关性。对此现象发生的机制暂无直接证据。但有研究表明，海马体的糖皮质激素受体分布较多，且库欣病病人的海马体积缩小与皮质醇水平相关[13-14]，而夜间睡眠状态较差的病人亦存在较高的皮质醇水平[15-16]，故可论证认为睡眠质量下降的病人可能通过影响皮质醇水平而间接导致了海马体萎缩。因此，临床上对海马萎缩明显的MCI病人更应注重其是否伴有睡眠障碍并进行积极干预，以延缓病情发展、提高病人生活质量。

中医在睡眠障碍的治疗方面具有较好的疗效，且副作用小，不产生依赖性，越来越多的睡眠障碍病人倾向于选择中医治疗。本研究探讨MCI合并睡眠障碍病人的主要中医证候分型，结果显示：MCI合并睡眠障碍病人的中医证候分型主要是痰浊阻窍型、瘀阻脑络型，与无睡眠障碍的病人比较差异有统计学意义。在已有的中医研究中，已经指出痰瘀是导致失眠的重要病机。当饮食失节，食肥甘厚腻过多，可导致痰热酿生、痰热扰心，影响精神，使夜卧不安；痰瘀形成之后可阻滞脏腑经络，导致失眠久不能愈。李楠等[17]的研究中分析了抑郁合并失眠病人的中医证候，结果显示，痰热扰神、痰热扰心两型占较高的比例，指出痰、瘀、热为主要致病因素。本研究结果显示，痰浊、瘀阻是导致睡眠障碍发生的主要原因，与既往研究结果[17]相符。还有研究指出，痰邪也是导致认知功能障碍发生的重要病机[18-19]。在《丹溪心法》中有言：“健忘，精神短少者多，亦有痰者”，指出了痰邪对认知功能的影响。病机上的相同之处，可能是导致MCI病人容易合并睡眠障碍的原因。因此，中医在治疗MCI合并睡眠障碍时，应该警惕对痰浊阻窍型、瘀阻脑络型病人的辨证论治，从而实现更准确、更有效的治疗。

本研究的不足之处在于没有对病人进行进一步的中医干预，以观察中医辨证施治的效果和干预后病人的海马体的变化，有待在后续的研究中继续完善。

综上所述，本研究结果表明，更小的海马体积与MCI病人睡眠障碍发病风险增加有关，但其中的具体机制临床需进一步研究验证，并针对其机制研究相应的治疗方法。对合并睡眠障碍的MCI病人，临床应更注重对痰浊阻窍型、瘀阻脑络型的辨证论治。