孔令政，贾永平

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)在世界范围内导致了巨大的社会和医疗负担[1]，我国心血管疾病危险因素流行，冠心病发病率高[2]，相关治疗和二级预防极为重要。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是冠心病主要治疗手段之一，可扩张和疏通罪犯冠状动脉血管，改善心肌灌注，挽救缺血心肌[3]，明显降低急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)病人病死率[4]。据统计，我国仅在2018年就完成冠心病介入治疗915 256 例(45.9%为急诊PCI)，即每百万人口中就有651例病例[2]。然而，PCI术并未延缓或改善动脉粥样硬化的生物学进程，如果不能有效控制疾病危险因素，PCI后病人出现并发症或发生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的风险依然很大[5]。证据显示：在仅接受药物治疗和健康建议的PCI后病人中，约35%在未来5年内仍会发生心肌缺血的临床症状[6]，给病人个人、家庭及社会带来负面影响。所以，对于数量庞大的PCI术后冠心病病人群体，科学有效的康复管理是非常重要[7-8]。

心脏康复作为心血管疾病二级预防的主要内容已经在世界范围内得以推广，运动康复是其核心内容，目前在PCI后病人[包括稳定性冠心病和急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)支架植入术后病人]中的应用已逐渐成熟[9]。本研究将简述和讨论我国PCI后病人运动康复的临床实施方法。

1 PCI后运动康复现状

运动康复可改善血管内皮功能、促进抗炎、调节血压及血脂、延缓动脉硬化、改善胰岛素抵抗、减少心肌重塑、降低血栓栓塞风险、改善心肌缺血症状并降低猝死风险[9-10]。急诊PCI病人实施运动康复可明显提升左室射血分数，提高运动耐量及峰值摄氧量[11]，并帮助病人缓解精神障碍及相关症状[12]。Doimo等[13]的长期随访研究发现心脏康复可明显减低ACS病人1年后的MACE发生率。另一项纳入223例PCI后病人(140例病人术后2周开始接受3个月心脏康复，83例病人没有进行心脏康复)15个月随访的研究显示，康复组MACE发生率明显低于非康复组(24%与42%，P<0.05)[14]。《2020 欧洲心脏病学会心血管疾病病人运动心脏病学和体育锻炼指南》中推荐所有ACS病人进行运动康复，以降低心源性死亡率和再住院率(推荐等级Ⅰ，证据级别A)[15]。

2 PCI后运动康复前评估

为给病人出具最优化的运动处方，须进行科学、全面的评估。主要包括以下几个方面。

2.1 一般状况评估 了解病人病史、身体成分(见表1)、相关检查结果、治疗方案及依从程度、冠状动脉重建情况及精神、心理状态等。

表1 身体成分评估常用指标

2.2 体适能评估 包括心肺适能、肌肉适能、柔韧性适能及平衡性适能等。心肺运动试验(cardiopulmonary exercise testing，CPET)可较精准地测得病人机体氧代谢的客观量化指标(如峰值摄氧量、无氧阈等)，是心肺适能及有氧运动能力评估的重要手段[16]。排除禁忌证后，运动风险低危的冠心病病人可在医疗监督下进行CPET，中危、高危病人在情况稳定并成功进行早期康复后可进行CPET[9]，测试中引导病人使用Borg评分(见表2)表述劳累程度。此外，6 min步行试验常作为补充评价或在无法行CPET时用来评估病人心肺功能及运动耐力。肌肉适能包括病人肌肉力量、耐力等，可借助1RM(one repetition maximum)来评估。1RM指被测试人使用标准方法且没有疲劳感的条件下，单次能完成的最大负荷，除评估作用外，也是后续抗阻运动强度设定的重要参考指标[17]。测试时，排除禁忌证，病人须充分热身，选择合适的项目，掌握运动要领，从低负荷开始，以保障测试安全，例如握力测试可用来评估上肢肌肉适能。

表2 Borg评分自感劳累分级(RPE)

2.3 运动危险分层 一般情况下，符合表3中所有低危条件被认为是运动风险低危病人，康复运动可在无监护条件下进行；符合表3中中/高危任意一项者为中/高危病人，运动康复须在医疗监督及心电、血压监测下进行，特殊情况者适当延期。

表3 PCI术后运动康复危险分层[5]

3 PCI后运动康复临床实施方法

PCI后运动康复临床实施方法康复计划分3期进行，训练内容和目标相互连贯。医师根据病人的评估结果开具个性化运动处方，运动的强度、频度、时间和形式是核心要素，且须讲授注意事项，指导病人日常姿态、活动或运动方式，以期达到更好的康复效果[18]。

有氧和抗阻运动是运动训练的主要内容，其中有氧运动(例如慢跑等)是基础，周期性、动力性活动全身大肌群，可改善血管内皮功能、适当增加心脏容量负荷，从而改善心功能，提升运动耐量[9]。抗阻运动通过无氧运动形式重复地对抗一定负荷的阻力(常用1RM指导设定)[17]，可增加神经肌肉对阻力强度的适应，增加骨骼肌收缩力，配合有氧运动共同提升病人运动能力[19]。一般情况下，PCI术后至少3周，且已进行连续2周有氧训练未出现心肌缺血症状或心电监护异常的病人可从小负荷开始增加抗阻训练。对比单纯有氧训练，有氧加抗阻训练的方式将更好地改善病人身体机能[20]。

辅助训练有柔韧性及平衡性训练等。每次康复可进行10 min左右的柔韧性训练，对颈、肩、腰等部位逐个进行拉伸，单次拉伸持续几秒，重复3～5次，强度要求有明显牵拉感，但不宜产生痛觉，随着康复进程可逐渐增加单次运动量和强度。每周可进行2次或3次平衡性训练，如单腿站立、直线走、太极拳、蛇形走等[9]，对老年人尤其有益。

3.1 识别不良情况 活动中出现下列情况应立即停止运动，向医师反馈，调整治疗或康复进程。①心率≥110 次/min；②出现心绞痛、胸闷、气短、心悸、眩晕、晕厥、面色苍白、大汗等表现；③活动时心电图示ST段下移≥0.1 mV或上移≥0.2 mV；④收缩压上升20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或以上，或收缩压不升反降；⑤出现严重心律失常；⑥其他不良情况。

3.2 Ⅰ期运动康复 即院内康复，结合目前PCI后病人的实际住院时间，Ⅰ期康复以健康教育、不良生活方式矫正、体力活动指导及病人状态评估为主，辅助病人恢复运动能力，建立信心，以更佳的精神和生理状态继续后续治疗。对于择期PCI病人，一般情况较好的术后即可开始运动计划(见表4)；条件允许的术前还可参与适度训练，提升运动能力及心肺储备。急诊PCI、血运重建不理想或者多支病变等中/高危病人Ⅰ期康复建议适用一项7 d的计划(见表5)。注意：康复过程在心电监护下进行，各项活动要在病人完全耐受的情况下进行，在术后7 d左右视病人情况酌情予以出院[5]；本程序建议病人术后第1天绝对卧床，也有指南建议对于大多数经桡动脉行急诊PCI的ST段抬高型AMI病人，早期(第1天)即下床活动[21]。

制订康复计划(见表4、表5)的注意事项：①术后首先要严格排查并发症，评估手术情况，24 h内注意避免使用穿刺侧上肢；②术后病人的步行练习适用于经桡动脉入路病人，经股动脉入路病人应以上肢运动代之，并于1周内避免下肢的大幅度运动；③康复过程循序渐进，尽量保障安全；④时刻注意识别不良情况，并及时调整康复程序；⑤全过程宣讲教育，鼓励病人继续参与后续康复。

表4 择期PCI病人Ⅰ期康复计划[5]

表5 中危、高危病人术后7 d康复计划

3.3 Ⅱ期运动康复 即院外早期康复或门诊康复，是运动康复计划中最重要的阶段，多数病人在出院后2周内开始，特殊情况可适当推迟。病人将在PCI后1～6个月通过系统的运动训练，最大限度地恢复或者提高运动能力，改善身体机能。运动处方内容包括以下内容。

3.3.1 热身运动 5～10 min的低水平有氧运动(如跟随音乐有节奏地踏步)，活动关节及肌肉，增强心血管适应性，降低运动诱发损伤或MACE风险。中危、高危运动风险病人适当延长热身时间。

3.3.2 运动训练 有氧运动、抗阻运动内容详见表6、表7。

表6 有氧运动要素及内容

表7 抗阻运动要素及内容

注意事项：①运动中正常呼吸；②尽量保证安全，对于已知缺血阈值(心肌缺血发作时的心率水平)的病人，运动靶心率应控制在(缺血阈值心率-10)次/min以下[22]；③规范动作及器械使用；④循序渐进；⑤教授病人识别不适症状；⑥兼顾存在PCI并发症时的特殊要求；⑦注意潜在的出血倾向。 实际运动计划实施过程中，一般选取中低强度、长时间的运动计划，病人在完全有氧代谢的情况下进行训练，安全性较高，康复效果较可靠，得到部分学者的推荐和肯定[23-24]。同时，高强度间歇训练(high intensity interval training，HIIT)也已被认识和应用，康复中尝试让有条件的病人进行低中强度和高强度反复交替的运动训练，以在较短的时间内达到或接近最大摄氧量的运动累积量[25]，研究显示，HIIT可明显提高病人的峰值摄氧率，提高心肺及肌肉最大功能储备[26]。短时间、高强度和长时间、中等强度训练两种方法在提升心肺功能和峰值摄氧量方面效果接近[23]，运动中须遵循安全、有效、适度、个性化原则。

3.3.3 整理运动 用5～10 min进行平缓的放松活动，如散步、牵拉等，使病人从一定强度的运动稳步过渡到平静状态，以利于运动系统的血液缓慢回流心脏，避免心脏负荷突然增加诱发不良事件[22]。

3.4 Ⅲ期康复 Ⅲ期康复为院外长期康复或社区/家庭康复期，是Ⅱ期的延续，目的是动态巩固康复效果，形成长久健康的生活方式及正确的运动习惯，提升身体机能，预防不良事件发生。建议病人定期复诊，适时调整运动方案，一般无需医学监护。

在成功完成Ⅱ期康复后，病人独立进入Ⅲ期康复需要具备以下条件：①心脏症状稳定或消失；②运动时心电图、血压和心率反应适宜；③了解运动方式及原则；④能识别异常情况；⑤有良好的自我认知及长期运动康复的意愿[22]。

4 展 望

有关 PCI后运动康复的其他研究中，Yang等[27]研究表明，病人再发心绞痛和运动负荷试验阳性发生率虽明显降低，但心源性死亡、再发心肌梗死和再次血运重建(PCI或者CABG)的风险未见有意义改变，希望有更多长期随访研究提供有意义数据；Zahedi等[28]发现，完整的运动康复训练确实改善了病人心脏左室功能，而对右室功能无明显提升，建议进行更多针对性研究，如有关右室AMI病人康复效果等的研究。运动康复在其他方面的应用探索也在逐渐展开，如地域原因下虚拟交互技术辅助康复，其他心脏疾病病人的运动康复应用等。

目前，我国PCI术后病人参与运动康复比例较低，相关领域的发展空间和任务都很大。相信在“健康中国”伟大战略中，心脏康复将在推进我国医学发展，提升医疗质量，缓解社会和医疗压力，提升病人生活质量及家庭幸福感方面做出贡献。