■ 王雅馨 鲍舒静 陈晓军

在深化医改形势下，公立医院内部审计要适应新要求，保障医院高效合规运营，促进医院从粗放型管理向精益化管理转变，充分发挥应有的内部监督作用，为医院高质量发展和战略目标的实现做出应有贡献[1]。但由于传统发展模式下医院对于审计的职能认知不充分，内部审计工作面临一些困境，例如风险评价体系不完善、内部审计人员配备不足、法律和基建等专业知识欠缺、内部审计内容不能全覆盖等。对于这些薄弱环节，某三级专科医院(以下简称案例医院)根据上级文件及年度审计工作计划，结合矩阵式管理构建内部审计联合监督机制，创新内部审计工作模式，取得一定成效。本文对案例医院基于矩阵式管理构建内部审计模式的实践和效果进行分析与探讨，为公立医院优化内部审计工作提供参考。

1 内部审计工作内容的转变

2017年发布的《卫生计生系统内部审计工作规定》中提出，符合二级以上医院条件的，设置独立的内部审计机构，专职审计人员不少于2人。随着近几年公立医院内部控制体系建设的推进，医院审计科的主要工作从原来的对医院日常会计信息的正确合法性进行检查、监督和评价[2]，转变成对医院内部活动的评估以及对各类经济事项和财务状况的监督检查，从而实现对医院内部控制体系的检测[3]。随着医院运营管理重点工作的变化，审计科的工作开始侧重于开展一系列专项审计，对医院风险管理过程的有效性进行评估。因此，审计科根据上级部门文件及院领导要求，梳理医院管理中可能存在的内部控制风险和经济风险，有计划地开展专项审计。

2 矩阵式管理的特点与优势

矩阵式组织架构理论来自于企业如何高效管理项目和项目组成员的需求。后来被各公司、事业单位和政府部门采用，成为被广泛使用的现代管理方法[4]。

2.1 矩阵式管理的特点

矩阵式管理也称多维项目管理，该组织结构建立在原有的直线职能型组织结构的基础上，通过建立一套横向组织机制，形成横向和纵向的矩阵式结构[5]。横向以要开展的项目为主，保证不同板块的项目与实际需要的工作人员相匹配，纵向以医院职能部门为主，保证项目的专业性。针对开展的项目使矩阵中的节点排列组合，从而促进同一个项目中上下和平行部门之间实现充分的信息交流，提升项目推进进度，提高医院资源配置效率。

2.2 矩阵式管理在内部审计工作中的优势

2.2.1 矩阵式管理有利于实现内部审计的规模效益。由于矩阵式结构中针对不同审计项目配备对应的专业性人才，而且项目对应的职能科室明确，能有效保证不同板块项目的专业性，还能使医院其他职能部门参与到医院层面的经济运营管理中，增强对医院整体环境变化的反应力。这样既可以通过参加项目熟悉其他部门的工作，也为医院培养管理方面的“多面手”，实现审计价值的最大化，更好地促进医院运营管理优化。

2.2.2 矩阵式管理有利于顺畅内部协调机制。医院传统审计项目的组织架构多以审计科科长为项目组组长、审计科科员为主审、项目涉及不同科室的负责人为组员的直线型职能结构为主。在审计工作开展中，由于部门之间的工作立场不同，致使在审计工作的推进中产生矛盾，甚至出现相互推诿的现象，往往要到分管院领导层面才能解决问题，审计工作效率低下。在矩阵式结构中，通过横向职能部门之间密切的沟通协调，能有效减少信息误差，有助于统一立场。

3 基于矩阵式管理的医院内部审计工作实践

根据国家卫生健康委、国家中医药管理局印发的《公立医院内部控制管理办法》的要求，案例医院党政领导班子高度重视，迅速建立内部控制建设的专项团队，专项团队下设内部控制建设牵头部门和评价牵头部门。医院内部控制评价作为内部控制建设的重要组成部分定期对内部控制运行进行风险评价。基于内部控制建设要求，将医院的业务分类成不同管理板块，组成不同的“业务条线”；不同的“业务条线”和不同层级交叉，形成整个内控评价管理“矩阵”[6]。以风险为导向的内部审计可以在相关职能科室的协助下对医院内部控制的固有风险和剩余风险进行评价。

3.1 审计科牵头建立内部控制评价组织结构

内部控制评价工作中专项团队的构建呈现自上而下“金字塔”式的层级划分，分别是决策程、管理层、执行层。(1)决策层主要是由院领导组成的内部控制领导小组，负责内部控制评价工作的统一部署和组织实施等。(2)管理层主要是由医院中层干部组成的内部控制工作小组，负责内部控制评价工作的方案制定和组织推进等；管理层按照专业职能划分。(3)执行层主要是由科室负责人和内控评价项目管理人组成。

内部控制评价的组织结构为职能式和矩阵式共同存在的复合式组织结构(图1)：管理部门及业务部门按照职能划分设置；内部控制管理采用矩阵式管理，例如预算管理板块、经济合同板块等。

图1 基于矩阵管理的内部控制评价组织结构

3.2 优化管理层级和管理范围

随着内部控制评价开展的推进，结合医院自身实施情况可进一步采取优化管理层级和管理范围两个方面的措施。(1)针对不同条块设立的牵头管理部门，应对该条块的整条业务链进行管理。审计科在开展内部控制评价工作针对同一条块收集信息和资料时，主要与牵头部门沟通；该条块其他职能部门相关信息统一由牵头部门协调收集，以更好发挥牵头部门职能作用，降低审计科沟通成本，提升工作效率。(2)削减科室层面的管理层级。科室负责人不再直接参与项目沟通，而由内部控制项目管理人对内部控制项目进行对接。一旦牵头科室项目管理人参与协调仍无法达到目标时，则由审计科介入或通过审计科向由不同条块职能科室负责人组成的内部控制工作小组汇报。

3.3 基于矩阵式组织结构开展内部控制评价工作

内部控制评价分为准备调查、实施评价和报告征求意见3个阶段。(1)第1阶段为准备调查阶段。调查方法：由审计科依次对接不同内部控制条块的牵头科室及相关职能科室，了解内部控制基本情况，获取相关的背景材料和文件。在这一阶段，不同条块职能科室就本次测评各方面的工作细节和时间表达形成共识，并进行相应的管理安排。(2)第2阶段为实施评价阶段。测评方法：对测评范围内的相关科主任和项目管理人进行访谈，同时对涉及内部控制的相关文件进行实地测试；对测评范围相关的内部控制流程及体系进行穿行测试；对测评范围内存在的内部控制缺陷进行描述和评级，提出具体整改建议；结合定量指标，分析重要缺陷，寻找瓶颈、分析原因，提出改进意见和建议，并编制内部控制评价报告。(3)第3阶段为报告征求意见阶段。主要包括在测评中的主要发现、关键控制点情况和改进建议，并与不同条块涉及科室的科主任和项目管理人进行讨论。

4 成效

案例医院在预算管理、采购管理、资产管理、建设管理、合同管理等板块中形成8个稳定的矩阵式工作小组，共涉及12个职能部门，形成长效稳定的工作机制，为内部控制评价工作的持续推动奠定了组织基础。自开展基于矩阵式管理的内部控制评价工作以来，工作周期从前期工作方案预期的2个月缩短至1个月。共发现内部控制缺陷13个，其中重要缺陷3个、一般控制缺陷10个；重要缺陷主要分布在招标管理、科研管理、建设管理3个板块。由内部控制建设工作小组对相关缺陷及时进行整改完善，降低、避免损失。

5 讨论与思考

5.1 矩阵式管理提高了医院资源利用效率

在原来直线型职能管理模式中，每个科室各司其职，横向联系较少，导致需要多部门协作的项目实施效率较低。公立医院管理中，例如合同管理、预算管理等，都需要多科室协作推进。审计科工作从经济审计转变成以风险为导向的监督评价审计后，多科室联合参与审计工作促进了多部门联合工作机制的建立。构建矩阵式内部审计管理模式后，开展项目的资源信息可以在横向灵活分配，以多元化、网络化的动态管理模式代替原来单一化、直线型的静态管理模式，相关职能部门能够根据监督项目迅速做出变化来适应动态环境，实现资源利用效率最大化。

5.2 有效提高内部协调管理能力

加强沟通和协调对于项目的推进至关重要。因此，在应用此管理方法时，需要注意几点：一是，医院对于内部审计工作要高度重视，借助社会审计和国家审计的力量提高职能部门对于医院经济风险和内部控制风险的重视程度；二是，联合开展项目的牵头部门要主动和参与部门进行沟通协调，明确工作职责，共享信息资源，提高职能科室参与度；三是，内部审计比外部审计更注重服务和咨询的价值。因此，与其他职能科室保持良好互动，可以帮助责任科室顺利推进项目。

5.3 搭建信息化审计平台

信息化审计平台的搭建是开展信息化审计及构建矩阵式管理模式的重要基础[7]。案例医院审计科已初步在DRG绩效评价系统中构建高值耗材监控模块，根据授予的数据权限，可以查询到同一个科室不同诊疗组分级手术的耗材均值数据，并对此进行数据分析。后续在此基础上设置预警值，不但能保证审计人员直接从平台上共享全院高值耗材的数据，还能进行跟踪监督，为将要开展的耗材专项审计提供技术支持，为实现矩阵式管理模式的信息化建设奠定基础。

5.4 引入奖惩，建立长效激励机制

矩阵式内部审计管理模式下，根据监督项目的专业性从不同的科室组合人员。这样的工作模式可以灵活对接上级管理要求及外部检查，但长期而言由于缺乏有力的激励手段，工作效率和稳定性会逐渐降低。引入绩效考核和适当的奖惩，对于该项工作长久开展至关重要。为此，医院层面应将其纳入绩效评价系统中，建立长效激励机制，年终对于医院当年所有内部审计项目涉及的职能科室完成指令性任务情况予以综合考评，并在精神、物质和职业发展层面予以有效落实，以提高科室层面的主动性和积极性。