文/李忠东

医保赤字将超3万亿韩元

韩国常见的一种“保险欺诈”是医院以美容为目的出具虚假治疗文书，消费者以此获取保险金。以皮肤相关的保险为例，支付额高达1526亿韩元，比2021年年增长18.57%，排在韩国非寿险公司支付保费的前五名。医保费用在脱发、双颚手术和弯曲腿矫等方面被不当支出的情况也时有发生。

在韩国，白内障手术、徒手治疗、甲状腺结节射频消融手术、子宫肌瘤的HIFU治疗（高强度超声聚焦）等不属于医保范畴，但过度医疗现象普遍存在。

甲状腺结节射频消融手术一般是通过射频消融或微波消融治疗甲状腺结节，这种方法为原位局部精准治疗，彩超引导下将消融针插到结节内部，通过物理加热方式，如微波加热或射频加热使结节失去活性，避免结节继续生长。业内人士指出，良性结节可以不处理，但结节发展变大，使患者有压力或异物感重，则需要治疗。然而甲状腺结节射频消融手术在一些医院被过度使用。有一家大型非人寿保险公司，支付的甲状腺结节射频消融手术保险金额从2018年的5900万韩元，上升至2021年的45.75亿韩元。

子宫肌瘤的HIFU治疗是一种微创物理疗法，不开刀，不流血，保留子宫，没有手术和麻醉风险，是迄今为止治疗子宫肌瘤最人性化的方式。在韩国，子宫肌瘤的HIFU治疗理赔数量逐年增加，还出现医疗保险支出“倒挂”现象。一般大型综合医院治疗的平均费用为372万韩元，可是诊所级别的小医院平均治疗费用反而成倍飙升，达到979万韩元。究其原因，在于有的小型医疗机构以“服务”为名，将子宫提拉术与子宫肌瘤治疗一起做，使相关医保费用支出增大，并将这些不符合相关政策规定的医疗支出转嫁给保险公司。

2017年韩国医保的赤字为1.2万亿韩元，去年已经增加至2.86万亿韩元，预计今年将超过3万亿韩元。风险损失率每年都超过100%，去年为130.4%。换句话说，当被保险人支付10万韩元的保险费时，相关保险公司支付了13万韩元。

保险欺诈超6万亿韩元

据韩媒报道，就现韩国总统尹锡悦的岳母崔某骗保一案，韩国议政府地方法院刑事合议庭于2021年7月2日作出一审宣判，判处其有期徒刑3年，崔某当庭被捕，从法庭直接送进监狱。崔某身上的案件可不止这一桩，去年3月还因涉嫌在房地产拍卖过程中伪造银行余额证明被起诉。

起诉书称，崔某涉嫌以非医务人员身份与三个商业伙伴建立了一个医疗基金会，于 2012 年 11 月斥资 2 亿韩元在京畿道坡州开设了一家护理医院。实际上该设施被注册为疗养院而不是护理医院，不受《医疗服务法》的约束。据检察官称，从 2013 年 5 月到2015年5月，该护理医院从国民健康保险工团骗领疗养保险金22.9亿韩元。对于量刑理由，法庭表示，被告人牵涉疗养院的建立和运营、骗领保险金的指控均成立。被告人导致国民健康保险工团的财政恶化，给全民造成损失，责任重大。

崔某的三个商业伙伴后来在 2017 年3 月被起诉并定罪，但她本人没有面临刑事调查。当时的检察官说，崔某在 2014年 5 月签署了一份正式协议，在她卸任基金会董事时授予她法律豁免权。但今年早些时候，崔的前商业伙伴之一郑大柚和开放民主党的领袖崔康旭提起了刑事诉讼，以促使对崔某进行新的调查。检方随后得出结论，崔某参与开设和非法经营的护理医院，检察官尚未公布她的全名。调查和起诉发生在尹锡悦担任检察长期间，他于去年3月卸任，宣布竞选总统。检方对崔某展开调查，认定她涉嫌开设和非法经营一家护理医院。检察官还得出结论，尽管她签署了豁免协议，但她仍对该设施的运营负责。

韩国《医疗法》第22条规定，医务人员不得虚填或修改病历，否则将处以最高3年有期徒刑或者最高3000万韩元的罚款，同时医生执照最长停止一年。韩国国会共有9项保险欺诈的法律修正案，根据现行的《防止保险欺诈特别法》，通过保险欺诈获得保险金的人将被处以10年以下有期徒刑和5000万韩元以下的罚款。但有批判声音认为，因为骗保而被判处有期徒刑的案件极为罕见，保险公司或医疗机构的员工也没有被从重处罚，因此该法在执行过程中起不到警示教育作用。有韩国非寿险行业相关人士表示，目前被查出的保险欺诈金额达1万亿韩元，如果加上未披露的金额，将超过6万亿韩元。

健康保险征收体系改版

韩国国民健康保险体系的参保人员分为职工参保者和地区参保者，前者指有资方雇用的人群，后者是无资方雇用的自由职业人群，也包括5人以下微型单位的员工。国民健康保险的保险费率并非整齐划一，而是根据个人收入、财产状况以及国民健康保险上一年度的整体理赔费率每年进行调整。

去年9月起，韩国健康保险征收体系做了较大的变动，旨在缓解地区参保者的经济负担和强化被抚养人参保条件。在此前的征收体系中，地区参保者不仅因为收入的原因需要缴纳大额保费，对其私人财产和轿车也同样需要征收健康保险费。韩国保健福利部表示，为了减轻地区参保者负担，提高被抚养人保险费征收标准，正在抓紧制定健康保险费征收体系第二阶段改编案。

韩国的健康保险制度始于1977年，经过多年的发展日趋完善，基本建立起覆盖全民的国民健康保障体系，有效起到了增进国民健康和促进社会稳定的作用。

韩国的健康保险征收体系正在改版

参保者参保地区的不同以及是否在职、是否处于被抚养状态等因素，决定了参保者适用于该健康保险征收体系的内容也将有所不同，参保者应负担的保险费也将随之变化。一是减轻65%地区参保者的保险费负担，约561万户地区参保者的保险费平均每月将减少3.6万韩元。二是上调2%职工参保人保险费。三是1.5%被抚养人需缴纳此前未缴纳的保险费，年收入超过2000万韩元的被抚养者，必须转换为地区参保者并缴纳保险费。

当前健康保险征收体系将地区参保人按照收入的不同分为97个等级，依据收入对他们的等级进行打分，以此来计算需要缴纳多少保险费。但从去年9月起，地区参保者也将和职工参保者一样，根据韩国健康保险费的“收入定率制”来划分需要缴纳的保险费。这不仅是由于以往按等级分数制来进行保险费计算的方式比职工参保者复杂，而且还容易出现低收入者需缴纳的保险费比高收入者需缴纳的保险费高的问题。如果将缴纳标准改为“收入定率制”，那么综合年收入在3860万韩元以下的地区参保者所需缴纳的保险费就会有所减少。

新版健康保险征收体系还减少了私人财产所需征收的保险费，将基本财产扣税额从现行的500万～1350万韩元（按财产区间分等级适用）增加到5000万韩元。这样一来，在目前需缴纳财产保险费的523万户地区参保者中，就有194万户（约占总人数的37%）无需再缴纳财产保险费。