孙 宇

(辽宁省肿瘤医院,辽宁 沈阳 110000)

1 把握病历档案特点

病历档案属于专门档案,狭义医院病历档案通常指由患者在住院期间或门诊诊疗过程中形成的,保存在医院病历档案室的患者病案资料,广义上的病历档案可以理解为与患者直接相关的,记录患者在医院诊治期间形成的的所有材料,既包括狭义上的患者个人档案,又包括永久保存于档案室的病历档案[1]。

病历档案形成有其自身特点:首先,阶段性。病历档案的内容反映了患者在医院就医过程各阶段、各科室的诊治状况。有的患者还会经历不同医院或者是不同医院的科室医治阶段,而在这每一个阶段中都会产生本阶段的病历档案材料,病历档案由各个阶段的内容构成一个系统的、完整的整体,随着患者的医治过程不断增多,反映出一个患者在各医院、各阶段医治的全过程[2]。其次,独立性。病历档案是由患者个人在医院直接形成的,其管理工作也是以患者个体为单位进行,并且很多材料均是由患者本人(或委托人)亲笔填写或是打印后亲笔签字的,形成了自身的独特性。其独立性表现在形式上的独立,虽然患者形成的病历档案保存在医院且用医院的名义进行保管,但还是以患者个体为单位出现,人身依附性强,病历内容及其保管独立。第三,纪实性。病历档案是患者在医院治疗过程各方面情况的真实记录,反映了患者在医院各方面治疗和病情状况,具有服务患者、服务医疗科研和服务医院的三重作用。……