江海燕 杨敏

尿路感染是最常见的医院获得性感染,其主要危险因素是导尿,约占医院感染总数的35%［1,2］。当人体防御机制受损,并伴有微生物附着、繁殖且持续存在于部分尿路时,尿路感染就会发生。感染波及上尿路引起肾盂肾炎,波及下尿路引发膀胱炎。绝大部分尿路感染由细菌引起,真菌和病毒也可以感染尿道。有研究报告显示,尿路感染可发生在男性、女性的任何年龄阶段,40%～50%的健康成年女性至少经历过一次尿路感染［3］。CHINET 数据显示,我国尿路感染病原菌以大肠埃希菌最为多见,约占49%［4］。快速早期诊断的限制加之社区层面抗菌药物广泛的不合理使用,使得耐多药大肠埃希菌已成为我国泌尿系感染的主要威胁。为加强本院感染防控及指导临床合理用药,现对本院2018～2020 年1391 例患者的尿液标本中病原菌检出及耐药情况进行回顾性调查分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1菌株来源 从2018 年1 月1 日～2020 年12 月31 日广安市人民医院临床送检的1391 例患者尿液标本中检出1391 株病原菌,分离出大肠埃希菌711 株。其中女性患者标本占比67.9% (483 例),男性患者标本占比32.1% (228 例)。年龄1～91 岁,成年人393 例(55.3%),老年人306 例(43.0%),儿童12 例(1.7%)。产ESBLs 菌株352 例,不产ESBLs 菌株366 例。按照仅保留同一患者第一株菌的原则剔除重复分离株。

1.2菌株鉴定与药敏试验 细菌分离培养具体操作过程参照《全国临床检验操作规程(第四版)》［5］,鉴定药敏则采用法国生物梅里埃公司VITEK 2 Compact 全自动微生物分析系统及配套革兰阴性菌鉴定卡GN 和革兰阴性菌药敏卡AST-GN67、AST-XN04,具体结果参照美国临床实验室标准化协会(CLSI)2020 年M100-S30 的标准进行判读,药敏纸片为英国Oxoid 公司产品。

1.3质控菌株 质控菌株为大肠埃希菌(ATCC25922、ATCC35218)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)和金黄色葡萄球菌(ATCC25923),均购自美国典型培养物保藏中心(ATCC)。

1.4产ESBLs 菌株的筛选及表型确证 采用CLSI 推荐的纸片筛选法和酶抑制剂增强实验检测ESBLs 菌株,确证实验使用的头孢噻肟,头孢噻肟/克拉维酸以及头孢他啶,头孢他啶/克拉维酸。

2 结果

2.1尿液标本中病原菌分布情况 2018 年1 月1 日～2020 年12 月31 日本院临床标本共分离出9637 株细菌,其中尿液标本分离出1391 株(14.4%)细菌。1391 例患者尿液标本中分离出1120 株革兰阴性菌,主要以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌为主；271 株革兰阳性菌,主要以粪肠球菌、屎肠球菌和无乳链球菌为主。见表1。

表1 1391 例患者尿液标本中病原菌分布情况(株,%)

2.2大肠埃希菌科室分布情况 大肠埃希菌4.6%(33/711)的菌株分离来自门诊患者,95.4%(678/711)的菌株分离来自住院患者。具体科室分布如下：大肠埃希菌主要分布于泌尿外科、神经内科、普内科、ICU等,检出率依次为63.6%(452/711)、11.7%(83/711)、5.5%(39/711)、3.5%(25/711)。见表2。

表2 711 株大肠埃希菌的科室分布情况(株,%)

2.3大肠埃希菌抗菌药物敏感性分析 711 株大肠埃希菌对青霉素类,第一、二、三代头孢菌素(头孢噻肟、头孢他啶除外),氟喹诺酮类以及复方新诺明、四环素耐药率均>50%；对其他抗菌药物较为敏感。见表3。

表3 711 株大肠埃希菌对抗菌药物的敏感性分析(%)

2.4产ESBLs 大肠埃希菌检出情况及耐药分析711 株大肠埃希菌中产ESBLs 菌株352 株(49.5%),ESBLs 阴性大肠埃希菌366 株(51.5%)。产ESBLs 菌株对氨苄西林、哌拉西林以及第一、二、三代头孢菌类(头孢他啶除外)耐药率>95%,对氟喹诺酮类耐药率>70%。见表4。

表4 352株产ESBLs大肠埃希菌对抗菌药物的敏感性分析(%)

续表4

2.5ESBLs 阴性大肠埃希菌耐药分析 366 株ESBLs阴性大肠埃希菌对头孢菌素类抗菌药物较敏感,耐药率均<20%。见表5。

表5 366 株ESBLs 阴性大肠埃希菌对抗菌药物的敏感性分析(%)

3 讨论

尿路感染根据病原体的差异可分为细菌性、真菌性和病毒性3 种,其中细菌性尿路感染最为常见［6,7］。本院数据显示尿路感染以革兰阴性菌(80.5%)为主,其中又以大肠埃希菌(51.1%)分离率最高,其次是肺炎克雷伯菌(7.7%)、粪肠球菌(7.5%)和屎肠球菌(6.3%),与龙珊珊等［8］的研究基本相符。大肠埃希菌引起的尿路感染中,女性患者分离菌 (67.9%)明显高于男性患者分离菌 (32.1%),可能与女性的尿道短且直更有利于细菌的入侵和上行感染有关［9］。感染患者中成年人及老年人较为常见,患者年龄1～91 岁,覆盖全部的年龄阶层,故人群普遍易感,需做好感染防控。门诊患者分离菌(4.6%)远远低于住院患者(95.4%),可能与门诊患者感染率以及送检率更低、住院患者感染免疫状态差等多种因素有关。此外,住院患者主要分布于泌尿外科、神经内科等侵入性操作较多的科室。

药敏结果显示,大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林耐药率最高,其次是喹诺酮类以及头孢菌素类；对碳青霉烯类较为敏感。与相关文献报道相符［3,10］。大肠埃希菌对加酶抑制剂的耐药率存在较大差距,氨苄西林/舒巴坦耐药率为49.0%,而阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦仅为11.4%和6.2%,临床医生在选择抗菌药物时应谨慎。此外本研究还将产ESBLs 菌株以及不产ESBLs 菌株的药敏情况进行单独分析,与不产酶株相比,产酶株不仅对青霉素类和头孢菌素类抗菌药物耐药率更高,而且对氨基糖苷类、氟喹诺酮类以及碳青霉烯类抗菌药物都表现出更高的耐药率。可能与产酶菌株在表达产ESBLs 的同时,也表达了氨基糖苷类,喹诺酮类等的耐药基因［2,11］。大肠埃希菌作为产ESBLs 的主要菌种,产ESBLs 是其导致三代头孢耐药的重要原因。全国细菌耐药监测报告显示［12］国内头孢噻肟耐药大肠埃希菌检出率呈现逐步下降趋势,从2013 年的66.6%逐步下降至2018 年的52.6%(尿液标本未单独统计)。本院尿液标本头孢噻肟耐药大肠埃希菌检出率为49.8%,总体情况较好。

综上所述,本院尿路感染患者以革兰阴性菌为主,其中大肠埃希菌分离率最高,且对多种常用抗菌药物耐药。应加强感染防控、规范临床侵入性操作,以尽可能减少大肠埃希菌引起的尿路感染发生；强化临床医师合理用药意识,规范抗菌药物使用以阻断产ESBLs 菌株的产生以及传播,同时加强细菌耐药性监测指导临床用药。