李忠义

当前断指再植手术在临床外科手术中比较常见,主要表现为伸屈肌腱损伤、血管断裂、神经断裂,由于手指的肌腱结构相对复杂,血管和神经又非常细小脆弱,损伤后具有较大的修复难度,且在断指处很容易出现关节僵硬及血管、神经、肌腱粘连等问题,如果患者出现各种粘连现象不利于手功能的恢复［1-3］。随着生物工程技术发展,生物羊膜在临床更加广泛的应用,其具有良好通透性、柔软性、轻薄质地,能够有效抑菌,抑制对上皮细胞生成的刺激,防止肌腱、血管、神经粘连并发症的产生［4］。本研究主要将生物羊膜运用于手外科断指再植术中,分析其临床应用效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020 年7 月～2021 年1 月在本院接受外科断指再植术治疗60 例患者为研究对象,均存在单指和多指离断,按照随机数字表法将患者分为对照组和实验组,每组30 例。对照组男18 例,女12 例；年龄18～69 岁,平均年龄(31.9±10.8)岁；损伤肌腱71 条。实验组男19 例,女11 例；年龄19～68 岁,平均年龄(32.3±10.6)岁；损伤肌腱72 条。两组性别、年龄、损伤肌腱数等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。患者在术前均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较(n,)

表1 两组一般资料比较(n,)

注：两组比较,P>0.05

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①存在单指或多指断裂；②屈肌腱及肌损伤或存在神经血管损伤,需进行肌腱吻合术及断指再植术；③术前未累及关节且部分关节具有良好的被动活动,术后能够配合医师开展随访治疗和功能训练。排除标准：①关节活动性能较差,同时伴随神经肌肉疼痛患者；②存在精神障碍,无法配合治疗患者；③免疫力较低患者；④处于哺乳期或妊娠期女性。

1.3方法 对照组给予断指再植术治疗。具体步骤如下：①麻醉和清创：患者均实施臂丛阻滞麻醉后,将气压止血带置于患者上臂近端位置,当气压达到40 kpa,采用清洗液对患肢进行清洗,用双氧水冲洗,去除坏死组织,避免误将血管和神经切除。清创处理患处后,使用双氧水再次冲洗。②固定指骨和关节：处理指骨和关节,用克氏针固定指骨和关节。③肌腱缝合：切除指浅屈肌腱,并将屈肌腱腱鞘切除1 cm,用尼龙线对伸肌腱和屈肌腱进行缝合。④血管缝合：先缝指静脉,再缝指动脉,静脉和动脉缝合的针距与边距要均匀。⑤神经缝合：尽量吻合手指神经,对有缺损的神经,取关键部位吻合。⑥皮肤缝合：间断缝合,不要过密或过紧,以免压迫血管,避开缝接的静脉和动脉。

实验组在对照组基础上采用生物羊膜治疗。生物羊膜治疗具体如下：将生物羊膜包裹在肌腱、血管和神经吻合端,未采用其他防粘连材料。患者被动屈伸后观察肌腱吻合位置是否存在嵌顿,充分进行肌腱滑动,以确保肌腱吻合良好。观察神经血管术是否吻合,在显微镜下对神经和血管进行修复。

两组术后应密切观察肢体远端血运,防止出现血管危象,发现异常应及时迅速处理。给予抗凝、解痉、抗炎等对症治疗。14 d 后拆线,并开展主动、被动屈伸活动,进行康复训练。多饮水,食用新鲜水果及蔬菜,补充高蛋白、高维生素、高含钙质食物。术后第2 个月和第4 个月对患者进行随访。

1.4观察指标及判定标准 比较两组术后2、4 个月手指TAM、断指成活率及肌腱、神经血管粘连情况。①在术后第2、4 个月观察两组手指TAM。手部肌腱修复后采用TAM 测定法评估手指总活动度。根据断指再植术后肌腱功能恢复情况判断关节近端和远端主动屈曲角度及前关节伸直受限度,并与健康手指进行功能比较,以“0”作为关键伸直标准,不计过伸部分。若患者手指屈伸活动保持正常,且TAM 测定≥220°则为优；若患者TAM 测定≥健侧的75%,或者TAM 测定处于200～220°则为良；若患者TAM 测定处于健侧的50%～75%,且TAM 测定为180～200°则为可；若患者TAM 测定小于健侧的50%,或者TAM 测定<180°则为差［5］。②术后10 d 观察患者断指成活和肌腱、神经血管粘连情况。断指成活：肉眼观察手指颜色为粉红色,饱满度和健侧一样,皮肤温度和对侧一样或略低于对侧,毛细血管充盈迅速［6］。

1.5统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组术后2、4 个月手指TAM 比较 术后2、4 个月,实验组手指TAM 大于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后手指TAM 比较(,°)

表2 两组术后手指TAM 比较(,°)

注：与对照组比较,aP<0.05

2.2两组断指成活率和肌腱、神经血管粘连率比较治疗10 d 后,两组断指成活率比较差异无统计学意义(P>0.05)；实验组肌腱粘连和神经粘连率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组断指成活率和肌腱、神经血管粘连率比较［n(%)］

3 讨论

当前在临床手术中断指和屈肌腱损伤较常见。断指再植术经常会伴随肌腱粘连、神经血管粘连等不良事件的发生,从一定程度上制约患者的手功能恢复,因此,对手部外科来说,有效预防断指再植术中肌腱粘连成为当前急需解决的问题,该位置肌腱及周围组织结构复杂、精细等,从一定程度上导致手部修复难度较高,很容易发生术后并发症。断指再植术手术效果与肌腱损伤程度、性质具有一定联系,同时与手术过程中采用有效的防粘连措施、手术技术、理疗措施、早期康复活动相关,为能够针对外科断指再植术选取有效的防粘连材料,研究学者开展了大量研究。

断指成活主要在于血管、神经、肌腱是否恢复良好。肌腱作为重要的传输枢纽,能够将肌肉及骨骼收缩力量传递到骨骼位置,通过滑动发挥作用［7］。血管也是重要的传输系统,负责供应人体需要的营养物质、氧气,并将代谢的产物运走。神经的功能在于控制并调节各器官的活动、使机体对环境的刺激做出反应。

生物羊膜是通过辐射灭菌、冷冻干燥等多种技术,采用新鲜羊膜进行制备加工,能够保留原有羊膜的生物组分,可实现常温保存,具有较高的安全性和抗原性［8］。生物羊膜是一种具有无明显不良反应和良好组织相容性的屏障材料,可广泛用于手部外伤及神经修复中。临床应用便捷生物羊膜是由基底膜和上层细胞所构成,具有轻薄的特点,不会对神经和血管形成压迫。其具有良好的抗细菌和病毒的作用,能减少感染,其基底层中含有丰富的层粘连蛋白和纤维连接蛋白,经过移植后能够形成连续性胶原膜垫,并在肌腱吻合端进行包裹,能有效隔开牵扯组织和肌腱,防止出现直接接触,有效防止周围结缔组织进入,对羊膜来说可起到有效的机械屏障［9-11］。生物羊膜具有通透性,不会影响营养物质交换含有丰富的生长因子,能够促进肌腱细胞增殖生长,同时含有蛋白酶抑制剂,能够缩短局部炎症反应时间,更好促进损伤组织修复。断指成活的关键在于血管的吻合质量。生物羊膜质地轻薄,使用生物羊膜不会对血管和神经造成压迫,并能减轻炎症反应,不会影响断指成活率,能有效预防肌腱、血管和神经粘连,并减少瘢痕形成［12］。

本研究结果显示,两组术后2、4 个月手指TAM比较,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗10 d 后,两组断指成活率比较差异无统计学意义(P>0.05)；实验组肌腱粘连和神经粘连率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。可见手外科断指再植术采用生物羊膜具有可吸收性、便捷高效性、安全性,用于血管和神经吻合处不影响血管和神经的吻合质量,不影响断指成活率,能够预防手部屈肌腱损伤修复及外科断指修复术后肌腱及神经、血管粘连等问题。

综上所述,生物羊膜用于断指再植术中不影响断指成活率,且能有效防止肌腱和神经血管粘连,值得推广应用。