田雪莹,孙 舒,刘思琦,王美鑫,樊嘉祺,尹晓欣

1.长春中医药大学护理学院，吉林130117；2.长春中医药大学附属第三临床医院

吞咽障碍(dysphagia)是由于下颚、嘴唇、舌头、软腭、咽、食管括约肌或者食管功能受损，食物不能安全有效地从口腔输送到胃内的进食困难[1]。老年人上食管括约肌开放不足、吞咽反射延迟触发等生理衰老是导致吞咽障碍发生的常见原因，而老年人肌肉组织弹性降低、牙齿状态受损、口腔和咽部敏感性降低、嗅觉及味觉功能降低以及衰老大脑的代偿能力降低等都是导致吞咽障碍的诱发因素[2]。世界卫生组织将超过60岁的人称为老年人[3]。据统计显示，全球老年人口激增，人口老龄化将成为全世界面临的共同问题[4]。吞咽障碍是老年人常见的疾病。独居的老年人患病率达到了25%[5-7]。吞咽障碍会导致误吸和吸入性肺炎等并发症，在我国由吞咽障碍造成的吸入性肺炎死亡率位居前3位[8]。但是，老年病人通常不知道自己患有吞咽障碍。有研究发现，既往否认有吞咽功能障碍史的老年人有63%被筛查出有吞咽障碍[9]。医务人员也忽视了吞咽障碍的筛查，导致老年人生活质量较低，故在老年人中展开常规吞咽障碍的筛查是非常有必要的。

1 老年人吞咽障碍现状

第7次人口普查资料数据显示，2020年我国60岁及以上人口有2.64亿人，占总人口的18.70%，65岁及以上人口1.9亿人，占总人口的13.50%[10]。2050年前后,我国60岁及以上老年人口将达到峰值4.87亿人，我国将进入重度老龄化阶段。我国将成为世界上老龄化最严重的国家。当前，日本是世界上老年人口比例最高的国家，2020年其65岁及以上人口占总人口的28.7%。但据联合国预测，我国在未来至少50年里依然是世界上老年人口最多的国家[11]。而吞咽障碍引发的营养不良等研究正成为老年人护理的热点。社区老年人中吞咽障碍发生率为5%～72%[12]，其中上海社区卫生服务中心中老年人吞咽障碍发生率达38.2%[13]。支梦佳等[14]调查发现，社区老年人吞咽障碍的总发生率为25.82%,其中80岁及以上老年人吞咽障碍的发生率高达48.67%。阮顺莉等[15]调查了16个社区中1 025名60岁以上老年人，发现年龄≥80岁和抑郁被认为是发生吞咽障碍的危险因素。2016年欧洲吞咽障碍协会(ESSD)和欧盟老年医学协会(EUGMS)颁布的白皮书[16]确定了吞咽障碍符合老年综合征的定义，并强调该疾病在老年人中普遍存在，但未得到广泛关注的严峻问题，呼吁医护人员加大关注度。因此，在老年人中进行普遍的评估和筛查可以有效防止其严重并发症的发生。

2 吞咽障碍筛查工具

吞咽障碍筛查是指通过吞咽障碍体征和症状来识别未发现的吞咽障碍风险。吞咽障碍的筛查工具主要分为主观筛查工具、客观筛查工具和客观技术检查；主观筛查工具主要有饮食评估工具(EAT-10)[17]、悉尼吞咽问卷(Sydney Swallow Questionnaire,SSQ)、社区老年人吞咽障碍风险评估量表(Dysphagia Risk Assessment for Community-Dwelling Elderly′,DRACE)[18]、反复唾液吞咽试验(Repetitive Saliva Swallowing Test,RSST)[19]和洼田饮水试验[20]等；客观筛查工具主要有容积-黏度吞咽试验(Volume-Viscosity Swallow Test,V-VST)[21]、多伦多床旁吞咽筛查试验(Toronto Bedside Swallowing Screening Test,TOR-BSST)[22]、标准的吞咽功能评估量表(Standard Swallowing Assessment,SSA)[23-24]和吞咽功能评估量表(Gugging Swallowing Screen,GUSS)[25]等；客观技术检查有被称为评估吞咽障碍有效性和安全性金标准[7，26]的电视透视吞咽功能检查(Video Fluoroscopic Swallowing Study,VFSS)和纤维内镜吞咽检查(Flexible Endoscopic Examination of Swallowing,FEES)。目前，我国临床使用的工具是临床护理用吞咽功能评估工具(Clinical Nursing Swallowing Assessment Tool,CNSAT)，该工具是由黄宝延等[27]研究的，主要应用于慢性期和急性期脑血管病病人中。

2.1 各工具应用于老年人的优缺点

2.1.1 EAT-10

EAT-10的适用范围广、操作方法简单、消耗时间短，测试可在2 min内完成。EAT-10的有效性和可靠性已在许多吞咽困难病人中得到证实，该量表自发布以来，已被翻成希腊语、希伯来语、西班牙语、葡萄牙语、意大利语、土耳其语、瑞典语和阿拉伯语等多种语言，被全世界广泛应用。

2.1.2 SSQ

评估了受试者全身状况、剖析了能够影响吞咽功能的环境要素和吞咽障碍对生活的影响。故适用于认知正常的老年人，但目前尚未考评其灵敏度和特异度。

2.1.3 DRACE

共有23个项目，由4个阶段组成：咽部吞咽困难、吞咽“错误方式”、口腔吞咽困难、食管吞咽困难；<6分说明吞咽正常，而≥6分表示有吞咽困难的风险。该工具的Cronbach′s α为0.88[18]。但其不适合严重老年痴呆老年人进行吞咽障碍筛查。

2.1.4 RSST

是1996年日本学者才藤提出用来评估吞咽功能的方法。该评估办法能够对老年人的吞咽功能进行初步筛查，具有一定的普遍性，并且筛查速度快、操作方便。然而，该评估方法过于主观，筛查形式不够科学严谨且灵敏度较差，而且病人可能会有不适感，或出现病人配合度较低的情况，所以需要联合其他筛查方法[28]。

2.1.5 洼田饮水试验

是日本学者洼田俊夫提出的一种评估吞咽障碍的试验方法，该法具备分级简单明晰，操作方便,病人配合度较高的优势。但其筛查方法不够严谨,容易导致误判从而延误病人病情。虽然刘立明等[29]认为出洼田氏饮水试验方法用于老年人的吞咽障碍评估均具有较高的反应性，但该试验的不足之处在于不能判断是否发生隐性误吸，从而导致吸入性肺炎发生率增大。

2.1.6 V-VST

是20世纪90年代由西班牙Pere Clave教授设计的一种评估吞咽障碍安全性和有效性风险的方法。其敏感性94%，特异性88%[18]。V-VST被应用于住院病人床旁评估、门诊评估，还可以为社区老年人进行吞咽障碍初筛，根据病人病情严重程度及进展情况进行反复多次测试。该方法是被国际上广泛使用的吞咽风险筛查方法[30]。近年来，V-VST在国内是床旁吞咽障碍评估行之有效的方法。V-VST可辅助早期诊断识别存在吞咽障碍危险因素的病人，可从安全性和有效性2个吞咽功能特征评估[31]。V-VST测试的优点：①所需准备材料较少，敏感性和特异性较高；②使用简易、安全、操作性强；③相比传统饮水试验安全性更高，可准确预测不良结局、结合血氧情况及时发现隐性误吸；④根据病人的疾病情况，这种测试可以重复多次，可以应用于缺乏专业人员和医疗设施有限的社区和养老机构中；⑤可根据筛查结果为老年人推荐个性化进食方案，增加了在社区中推广吞咽测试的应用研究价值；⑥吞咽障碍病人吞咽液体时发生误吸的风险明显高于吞咽半固体，V-VST可减少误吸的发生[32]。

2.1.7 TOR-BSST、SSA和GUSS

TOR-BSST是以饮水试验为主的吞咽困难筛查工具,主要应用于在恢复期的脑卒中老年病人。该检查只能应用于有基本吞咽功能的老年病人,筛查对象具有一定的限制性,而且只能初步筛查出病人是否存在吞咽障碍,不能准确判断发生吞咽困难具体的部位[33]。SSA可以作为吞咽筛查的优先检查方法，但该量表的缺点在于受病人的主观影响比较大,且特异性相对较小[34]。有研究表明,GUSS量表可以将有无吞咽障碍进行有效区分,区分信效度较好[35]。但是,这种方法不能确定病人的口腔及咽部吞咽过程中的具体情况,也不能对细微食物静止性误吸进行有效筛查。

2.1.8 VFSS和FEES

VFSS和FEES都有明确的操作方法，专业的评估方法需要专业的机器和经过专业培训的专业人员，所以其受到场地和人员的限制。其次,影像检查过程中会有受到辐射的危险,不适合经常性排查,所以其不适合初步筛查,而且并不是每例老年病人都可以进行VFSS或FEES检查，所以其更适合对初筛后有必要进一步评估吞咽功能障碍的老年病人进行后续评估。

2.1.9 CNSAT

包括口唇运动、流涎、舌运动、喉提升、咳嗽、饮水试验6个条目。根据症状严重程度，每个条目被分为a～d,每个等级有相应得分,相邻两级之间有2分之差。得分4分为吞咽障碍可疑,6分为初步判断吞咽障碍的临界值，得分越高吞咽功能越差，总分最低为0分,最高为36分。量表Cronbach′s α为0.889 0[27]。但该量表不适用于社区老年人。

3 国内外V-VST的应用情况

Byeon[36]在社区老年人中进行吞咽障碍筛查发现社区中吞咽障碍高风险人群占52.6%，意味着每2名老年人中就有1人面临吞咽困难高风险。国外研究发现，在老年人中实现V-VST测试所需时间为(8.7±2.7)min，成功率为96%，V-VST具有低成本、易操作、敏感性和特异性高的特点,是老年人筛查的理想选择[37]。目前，在国外已广泛应用[38-39]。国内多数学者将V-VST应用于早期对脑卒中吞咽困难病人的评估[40]。也有研究者证明将V-VST应用于帕金森病人吞咽障碍筛查中,能准确提高筛查准确性,降低误吸发生率[41-42]。李敏等[43]证实将V-VST应用于患有中度吞咽障碍老年人中可快速安全准确地探查病人的吞咽功能和吞咽安全性，早期发现隐匿性误吸。有研究表明，V-VST的应用可提高对口咽吞咽障碍的诊断效能,具有较高的临床应用价值[44]。

4 小结

随着我国老龄化人口的迅猛增加，各种疾病导致的吞咽障碍问题变得越来越常见。目前，国内对于吞咽障碍的筛查多集中于脑卒中、帕金森病和老年痴呆等吞咽障碍疾病高发人群，研究对象也以老年住院病人居多、以研究疾病对吞咽障碍的影响以及吞咽障碍过程中的干预方法为主，较少有针对自然衰老过程中是否出现吞咽障碍的筛查研究，尤其是针对社区及家庭中的老年人。多项研究表明，老年人吞咽障碍的检出率较高,吞咽障碍者日常生活活动能力相对更弱，总体生活质量较低，其严重程度与老人患肺炎严重程度呈正相关[45-46]。因此，吞咽功能的早期筛查尤为重要。目前，大部分医院对住院老年病人进行了初步营养评估和吞咽障碍筛查并给予饮食指导，但社区医护工作人员对老年人因机体衰退带来的进食异常情况关注度不够。所以需要引用实用性高的评估工具及简单的筛查流程。医护工作人员应重视早期筛查,积极采取干预措施，V-VST以简单、安全性更高、适用场合广、具有准确预测不良结局、操作性强等优点，被应用于社区老年人吞咽障碍的筛查中，但是否可以降低发生误吸的风险，提高安全性还有待进一步临床试验证实。

综上所述，吞咽困难是老年人常见问题，而社区作为老年人聚集的载体，在社区老年人中进行初步筛查，可以早期发现问题，预防并采取有效干预措施,从而提高老年病人生活质量，提升老人日常生活能力，缓解医疗资源，减轻社会经济负担。